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職工姓名

王老五

性別

男

出生日期

1966年x月x日

身份證號碼

12345919660x0x9990

聯系電話

12345678900

家庭地址

農工省農民縣好人街11號

郵政編碼

1234567

工作單位

Xx公司（工商執照為準）

聯系電話

法人電話11111111 

單位地址

詳細地址

郵政編碼

7654321

職業、工種或工作崗位

操作員

參加工作時間

到公司時間

事故時間、地點及主要原因

事故時間：xxxx年x月x日， 地點：xxx，受傷主要原因：本什么傷到什么。

診斷時間

xxxx年x月x日

受傷害部位

Xxx部位

職業病名稱

患職業病的，寫職業病名稱（以職業病診斷證明書為準）

接觸職業病危害崗位

例如：塵肺患者從事的風鉆工

接觸職業病危害時間

***年**月**日

受傷害經過簡述（可附頁）

王老五于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企業、工廠）務工，職務xxx（什么工種），月平均工資xxx元（工資計件月平均工資xxxx元）。Xxxx年x月x日x時左右，王老五在操作xxx（做什么）時，因xxxx（什么）不慎受傷到什么（部位）。送到哪里治療（先到那里治療，后到那里確診）。（受傷時最好有現場證明人）

職業病患者填寫：王老五于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企業、工廠）務工，職務xxx（什么工種），接觸xxxxxxxxxxxxxxx職業危害。xxxx年x月x日，體檢時，檢查為xxxx，后被xxxx疾控中心（職業病診斷機構）診斷為xxxx。

(受傷害職工或親屬意見)申請事項：  所填情況屬實，申請工傷認定。 

 申請人簽字：王老五  

    Xxxx 年xx 月xx  日

用人單位意見：

所填情況屬實，同意申請工傷認定。  

經辦人簽字:xxxx  （公司法人或人事主管）  

xxxx公司（公章）

Xxxx年xx月xx 日

注：個人申請工傷認定的，單位簽字（或蓋章）不是必需的。