編號：
工傷認定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
申請人地址：
郵政編碼：
聯系電話：
填表日期：
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職工姓名 |
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性別 |
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出生年月 |
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身份證號碼 |
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工作單位 |
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聯系電話 |
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職業、工種或工作崗位 |
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參加工作 時 間 |
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申請工傷或視同工傷 |
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事故時間 |
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診斷時間 |
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傷害部位或疾病名稱 |
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接觸職業病危害時間 |
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接觸職業病危害崗位 |
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職業病名稱 |
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家庭詳細 地 址 |
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受傷害經過簡述（可附頁）：
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受傷害職工或親屬意見：
簽字 年 月 日 |
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用人單位意見：
法定代表人簽字 印章 年 月 日 |
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勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
印章 年 月 日 |
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備注：
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冀公網安備13010202003181號