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關(guān)于印發(fā)《工傷康復(fù)服務(wù)協(xié)議范本》的通知

皖人社秘〔2011〕189號
各市人力資源和社會(huì)保障局：
     為了規(guī)范工傷職工康復(fù)費(fèi)用管理，完善工傷職工康復(fù)服務(wù)，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》、《安徽省實(shí)施<工傷保險(xiǎn)條例>辦法》和《安徽省工傷康復(fù)管理暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，省廳制定了《工傷康復(fù)服務(wù)協(xié)議范本》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
安徽省人力資源和社會(huì)保障廳

二〇一一年五月十九日
工傷康復(fù)服務(wù)協(xié)議范本
 甲方：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
 乙方：工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)
為規(guī)范工傷康復(fù)管理，完善工傷康復(fù)服務(wù)，促進(jìn)工傷康復(fù)對象（以下簡稱康復(fù)對象）重新回歸社會(huì)和重返工作崗位，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》、《安徽省實(shí)施<工傷保險(xiǎn)條例>辦法》、《安徽省工傷康復(fù)管理暫行辦法》和《安徽省工傷職工康復(fù)費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為工傷康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，經(jīng)雙方協(xié)商，簽訂如下協(xié)議。
第一章  總  則
 第一條  甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《安徽省工傷康復(fù)管理暫行辦法》和《安徽省工傷職工康復(fù)費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》及統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)政策規(guī)定，相互配合，共同做好工傷康復(fù)服務(wù)管理工作。
 第二條  甲方有義務(wù)向乙方提供工傷保險(xiǎn)康復(fù)的相關(guān)政策規(guī)定，提供康復(fù)對象相關(guān)的基本信息，并協(xié)助乙方做好工傷康復(fù)服務(wù)工作。
 第三條  乙方應(yīng)確定專門機(jī)構(gòu)配備專（兼）職管理人員，負(fù)責(zé)工傷康復(fù)服務(wù)的管理工作，并制定相應(yīng)的管理制度。乙方有義務(wù)及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員和康復(fù)對象宣傳、解釋工傷康復(fù)有關(guān)政策。
 第四條  甲方有責(zé)任對乙方為工傷職工提供康復(fù)服務(wù)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。乙方有責(zé)任向甲方提供準(zhǔn)確的與工傷康復(fù)有關(guān)的資料和數(shù)據(jù)信息等，甲方需查看工傷職工康復(fù)檔案及有關(guān)資料或詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以配合。
第二章  康復(fù)管理
 第五條  乙方應(yīng)認(rèn)真核查工傷職工康復(fù)治療申請的基本信息，發(fā)現(xiàn)與康復(fù)對象身份不相符合時(shí)予以拒絕并及時(shí)通知甲方。乙方要嚴(yán)格執(zhí)行工傷康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉、拖延、拒絕收治符合康復(fù)條件的康復(fù)對象。
 第六條  乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省工傷職工康復(fù)費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》的相關(guān)規(guī)定，為康復(fù)對象提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
 第七條  乙方使用超出“支付范圍”外的項(xiàng)目時(shí)，須履行告知義務(wù)，并經(jīng)康復(fù)對象及家屬、或康復(fù)對象單位簽字確認(rèn)后方可使用。
 第八條 康復(fù)對象在康復(fù)期間，因病情需要到院外購藥、檢查或購置輔助器具的，乙方需提供詳細(xì)清單，經(jīng)甲方審批簽章同意后，其費(fèi)用由乙方墊付，符合工傷保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用納入工傷保險(xiǎn)基金結(jié)算。第九條 乙方應(yīng)在康復(fù)對象接受康復(fù)治療后3-5日完成康復(fù)前期評價(jià)，中期評價(jià)每月一次，后期評價(jià)在康復(fù)終結(jié)前7日內(nèi)完成。
 第十條  乙方要建立康復(fù)對象康復(fù)服務(wù)明細(xì)記錄制度，詳細(xì)記錄康復(fù)項(xiàng)目、項(xiàng)目實(shí)施次數(shù)、康復(fù)時(shí)間、康復(fù)費(fèi)用和康復(fù)效果等原始記錄。
 第十一條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照《安徽省工傷康復(fù)管理暫行辦法》第十二條規(guī)定執(zhí)行，康復(fù)醫(yī)療期滿后，應(yīng)及時(shí)辦理康復(fù)終結(jié)手續(xù)，不得故意延長康復(fù)時(shí)間。
 第十二條  康復(fù)對象因傷情需要轉(zhuǎn)院（異地）康復(fù)治療的，由乙方開具轉(zhuǎn)診單，工傷職工單位同意并報(bào)甲方批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)院（異地）進(jìn)行工傷康復(fù)。
 第十三條  康復(fù)對象在康復(fù)期間受到意外傷害的，由康復(fù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。
 第三章  檔案管理
 第十四條  乙方應(yīng)在康復(fù)對象接受康復(fù)治療的當(dāng)日起建立康復(fù)檔案。
 康復(fù)檔案內(nèi)容包括：康復(fù)計(jì)劃、康復(fù)治療處方、康復(fù)實(shí)施人、康復(fù)實(shí)施時(shí)間、康復(fù)次數(shù)、康復(fù)執(zhí)行單（經(jīng)本人簽字的）、康復(fù)前期評價(jià)、康復(fù)中期評價(jià)和康復(fù)后期評價(jià)及康復(fù)期間其他相關(guān)材料。
 第十五條  乙方應(yīng)做好康復(fù)對象在康復(fù)期間的檔案收集、分類、整理、立卷、歸案、確保歸檔材料的完整，不得篡改偽造。
 第十六條  乙方對康復(fù)對象的康復(fù)檔案要妥善保管、有序存放，并能及時(shí)提供給甲方查閱。
 第四章  費(fèi)用結(jié)算
 第十七條  甲乙雙方按照《安徽省工傷職工康復(fù)費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》共同協(xié)商的結(jié)算方式、標(biāo)準(zhǔn)、范圍、期限和程序等進(jìn)行結(jié)算。
 康復(fù)對象康復(fù)期間，由參保單位或康復(fù)對象預(yù)付一定資金作為支付康復(fù)對象在康復(fù)期間使用“支付范圍”外的費(fèi)用。
 第十八條  康復(fù)職工康復(fù)期間采取先記賬后結(jié)算的方式。康復(fù)對象康復(fù)終結(jié)后，由乙方按照《安徽省工傷職工康復(fù)費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》第十條規(guī)定向甲方申報(bào)審核結(jié)算康復(fù)費(fèi)用。
 第十九條  甲方收到乙方材料后，嚴(yán)格按照《安徽省工傷職工康復(fù)費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》第十一條規(guī)定及時(shí)辦結(jié)。
 第二十條  乙方有違反《安徽省工傷康復(fù)管理暫行辦法》第二十四條和《安徽省工傷職工康復(fù)費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》第八條規(guī)定之一的，所發(fā)生的費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付。
 第五章  附  則
 第二十一條  甲方對乙方的工傷康復(fù)服務(wù)質(zhì)量和管理情況采取定期檢查和不定期抽查，對違反規(guī)定的，視情節(jié)給予通報(bào)、限期整改或暫停工傷康復(fù)費(fèi)用結(jié)算。
 甲方對乙方的工傷康復(fù)服務(wù)質(zhì)量和管理情況進(jìn)行定期的考核，考核不合格的，終止工傷康復(fù)服務(wù)協(xié)議關(guān)系，情節(jié)嚴(yán)重，建議社會(huì)保險(xiǎn)行政管理部門取消工傷康復(fù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
 第二十二條  本協(xié)議一經(jīng)簽訂，雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守，認(rèn)真履行，不得隨意修改或變更。本協(xié)議未盡事項(xiàng)，應(yīng)依據(jù)相應(yīng)的法律、法規(guī)辦理。法律、法規(guī)無明文規(guī)定的，須由甲乙雙方協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生矛盾和爭議，可由甲乙雙方或主管部門協(xié)商解決，協(xié)商解決不了的，雙方可終止協(xié)議。甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前30日通知對方。
 第二十三條  協(xié)議履行期間，國家法律、法規(guī)和省有關(guān)工傷保險(xiǎn)政策調(diào)整時(shí)，與本協(xié)議條款內(nèi)容有抵觸的，甲乙雙方應(yīng)按照新政策執(zhí)行。
 第二十四條  本協(xié)議有效期自  年 月 日起至  年 月 日止。協(xié)議期滿前1個(gè)月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。
 第二十五條  本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。
 甲方(簽章)：                   乙方(簽章):
法人代表（簽字）：              法人代表（簽字）：       

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