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德州市人力資源和社會保障局

工傷認定限期舉證通知書

                          德人社傷舉證字〔XXXX〕X號

XXX單位：

申請人XXXX年X月Ｘ日以“ＸＸＸＸＸ”為由，向我機關提出工傷認定申請，需要你單位舉證相關證據材料，請你單位接到本通知15日內將有關證據材料（單位意見，書證、物證、音像資料等）送達我機關。

地址：ＸＸＸ

聯系電話：ＸＸＸＸ

逾期不提供有效證據材料，視為放棄舉證權利，本機關將根據《工傷保險條例》第十九條第二款、《工傷認定辦法》第十七條之規定，依據申請人提供的相關材料依法作出工傷認定結論。  

XXXX年X月X日　　

注：舉證通知書一式兩份，一份交舉證單位，一份由人力資源和社會保障行政部門留存。