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北京市   區(qū)（縣）人力資源和社會保障局

工傷認定決定書

編號：

申請人：　

職工姓名：          性別：         年齡：

身份證號碼： 

用人單位：                      

職業(yè)/工種/工作崗位： 

事故時間：   年  月  日        

事故地點：

診斷時間：   年  月  日        

受傷害部位/職業(yè)病名稱：

受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

   　   年  　 月　   日受理         的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

                同志受到的事故傷害（或患職業(yè)病），符合《工傷保險條例》第     條第      款第    項之規(guī)定，屬于工傷認定范圍，現(xiàn)予以認定（或視同）為工傷。

如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向       申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

（工傷認定專用章）    

年    月    日     

注：本通知一式五份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、勞動能力鑒定委員會各留存一份。