關于印發(fā)《江西省省本級醫(yī)療、工傷和生育保險實施辦法》的通知
贛人社發(fā)〔2011〕22號
各封閉運行單位、中央駐贛和省直有關單位：
根據(jù)省人力資源和社會保障廳、省財政廳《關于規(guī)范和調(diào)整我省醫(yī)療、工傷和生育保險封閉運行管理的通知》（贛人社字〔2010〕506號精神，我們研究制定了《江西省省本級醫(yī)療、工傷和生育保險實施辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
江西省人力資源和社會保障廳 201年3月31日
江西省省本級醫(yī)療、工傷和生育保險實施辦法
為做好省本級醫(yī)療、工傷和生育保險工作，根據(jù)省委、省政府《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（贛發(fā)〔2009〕9號）和省人力資源和社會保障廳、省財政廳《關于規(guī)范和調(diào)整我省醫(yī)療、工傷和生育保險封閉運行管理的通知》（贛人社字〔2010〕506號）要求，特制定本實施辦法。
一、實施范圍
（一）將經(jīng)原省勞動保障廳委托但目前仍未開展醫(yī)療、工傷和生育保險封閉運行（以下簡稱封閉運行）的江西省電信公司、省農(nóng)村信用合作社和江西省投資公司單位封閉運行管理取消，其南昌市轄區(qū)單位醫(yī)療、工傷和生育保險納入省級經(jīng)辦機構經(jīng)辦管理。將已開展單位封閉運行管理但規(guī)模較小或管理上有難度的江西省煤炭集團、中鐵四局第五工程公司醫(yī)療、工傷和生育保險業(yè)務移交省級經(jīng)辦機構經(jīng)辦管理。
（二）將經(jīng)原省勞動保障廳委托已開展封閉運行的南昌鐵路局、江西省電力公司、中國電力投資集團公司、中國國電集團江西分公司、江西銅業(yè)公司等單位的醫(yī)療、工傷和生育保險基金納入省本級財政專戶管理。同時，進一步規(guī)范其醫(yī)療、工傷和生育保險政策標準、管理制度和經(jīng)辦服務，待條件成熟后移交省級經(jīng)辦機構經(jīng)辦管理。
（三）將南昌地區(qū)省直和中央駐省部門、機關、企事業(yè)單位未納入屬地醫(yī)療保險和公費醫(yī)療保障的人員，全部納入省級經(jīng)辦機構經(jīng)辦管理。
二、參保繳費
（一）繳費費率。已開展封閉運行的原封閉運行單位醫(yī)療、工傷和生育保險業(yè)務移交省社保機構經(jīng)辦管理后，暫按各單位現(xiàn)行繳費費率繳費，今后根據(jù)醫(yī)療、工傷和生育保險基金的運行情況逐步調(diào)整。經(jīng)委托未開展封閉運行的單位、未參加醫(yī)療、工傷和生育保險的在昌中央、省直單位參保后，基本醫(yī)療保險繳費費率單位按繳費基數(shù)的6%、職工個人為2%（退休人員個人不繳費）；工傷保險三類行業(yè)基準費率分別為0.5%、1%和2%，實行浮動費率，職工個人不繳費；生育保險費率為0.6%，職工個人不繳費。為提高省級醫(yī)療保險待遇水平，實行大病補充醫(yī)療保險和企業(yè)（單位）補充醫(yī)療保險制度，大病補充醫(yī)療保險繳費費率為繳費基數(shù)的0.5%，企業(yè)（單位）補充醫(yī)療保險由單位按財政部、原勞動保障部《關于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關問題的通知》（財社〔2002〕18號）和省相關文件建立，企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，按規(guī)定企業(yè)（單位）可直接從成本中列支。
（二）繳費基數(shù)。職工個人繳費基數(shù)為本人上年度月平均工資收入，單位繳費基數(shù)為職工個人繳費基數(shù)之和。職工本人工資收入超過省會城市上年度職工平均工資300%的，以300%為基數(shù)繳納；低于60%的，以60%為基數(shù)繳納。
（三）繳費年限。參保職工達到法定退休年齡時，繳費年限（含視同繳費年限）男職工必須達到30年、女職工必須達到25年。達不到上述年限時，在職工退休當月，由企業(yè)和職工個人按規(guī)定比例一次性躉交滿上述年限后，不再繳費。
參保職工解除勞動關系后，以靈活就業(yè)人員身份接續(xù)醫(yī)療保險關系時繳費年限的認定按《江西省城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險試行辦法》（贛勞社醫(yī)〔2003〕16號）規(guī)定執(zhí)行。
（四）個人賬戶。根據(jù)醫(yī)療保險費用征繳收入，建立并記錄醫(yī)療保險個人賬戶，個人繳納的醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶；單位繳納的醫(yī)療保險費按規(guī)定分別計入個人賬戶和統(tǒng)籌基金。原已開展封閉運行的單位個人賬戶劃賬比例暫按現(xiàn)行標準執(zhí)行，以后逐步調(diào)整到全省統(tǒng)一的個人賬戶劃帳比例。經(jīng)委托未開展封閉運行的單位、未參加醫(yī)療、工傷和生育保險的在昌中央、省直單位參保后，個人賬戶劃帳比例按年齡段確定，其中法定退休年齡以上（含法定退休年齡）的參保人員個人賬戶按本人養(yǎng)老金（退休金）的3.5%劃入，法定退休年齡以下的參保人員個人賬戶按本人繳費基數(shù)的2.9%劃入。在職職工退休時一次性躉交費用的，按躉交年限、躉交基數(shù)的2.9%一次性劃入。
有條件的單位，在納入省社保機構經(jīng)辦管理的前三年，每年可以參保人員本人上年度平均工資或平均養(yǎng)老金為標準，為參保人員個人賬戶注入一個月的醫(yī)療費用作為醫(yī)療補助。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉(zhuǎn)使用或繼承。
三、待遇標準
為保持工作的連續(xù)性，原封閉運行單位的醫(yī)療和生育保險待遇暫維持不變，今后根據(jù)醫(yī)療和生育保險基金的運行情況按規(guī)定逐步調(diào)整。基本醫(yī)療保險待遇標準逐步調(diào)整到江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法規(guī)定的待遇標準；生育保險待遇逐步調(diào)整到《江西省職工生育保險暫行規(guī)定》的標準。工傷保險待遇按照新修訂《工傷保險條例》標準執(zhí)行。
在省本級參保后，參保單位待遇按以下標準執(zhí)行：
（一）醫(yī)療保險待遇
1、普通門診。醫(yī)療保險普通門診和定點零售藥店購藥費用符合規(guī)定的，從個人賬戶中支付。
2、門診特殊慢性病。門診特殊慢性病數(shù)量、種類和報銷標準按《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》執(zhí)行。
3、住院醫(yī)療。住院醫(yī)療費用設立起付線和封頂線，參保人員在一、二、三級定點醫(yī)療機構起付線分別為400元、500元和600元，年度內(nèi)兩度以上住院逐次降低起付標準100元，但起付標準最低不得低于100元。基本醫(yī)療保險封頂線為50000元，大病補充醫(yī)療保險最高支付限額為20萬元。符合報銷政策的住院費用在起付線和封頂線之間的，按定點醫(yī)療機構級別按比例報銷，一、二、三級定點醫(yī)療機構的報銷比例分別為95%、90%和85%，封頂線以上的大病補充醫(yī)療保險報銷比例為90%。今后根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平，逐步調(diào)整基本醫(yī)療保險待遇水平。
（二）工傷保險待遇
工傷保險待遇按新修訂的《工傷保險條例》執(zhí)行。
（三）生育保險待遇
生育保險待遇按《江西省職工生育保險暫行規(guī)定》執(zhí)行。
（四）企業(yè)（單位）補充醫(yī)療保險待遇
企業(yè)（單位）補充醫(yī)療保險可由企業(yè)（單位）經(jīng)辦，也可委托省社保機構經(jīng)辦。
四、業(yè)務辦理
各有關單位從2011年7月1日起，按照《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）及有關規(guī)定，在省級經(jīng)辦機構按以下流程辦理參保繳費：
（一）參保登記。2011年6月底前，已在省社保機構辦理養(yǎng)老保險參保登記的各單位，持《社會保險登記證》辦理社會保險變更登記，填寫《社會保險變更登記表》，增加醫(yī)療、工傷和生育保險參保險種，經(jīng)省社保機構審核后，核發(fā)新的《社會保險登記證》。
未參保醫(yī)療、工傷和生育保險的在昌中央、省直單位，提供營業(yè)執(zhí)照（副本）、組織機構代碼證（副本）、組織機構批準證書、職工花名冊等材料，填寫《社會保險登記表》，經(jīng)省社保機構審核后，核發(fā)《社會保險登記證》。除機關、全額或差額撥款的事業(yè)單位外，未參加屬地養(yǎng)老保險的新參保單位，應一并參加養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷和生育保險。
（二）單位、人員變更。已在省社保機構參加養(yǎng)老保險的單位發(fā)生更名、分立、合并、破產(chǎn)、終止等變化情況時，在申請養(yǎng)老保險變更手續(xù)時，一并辦理醫(yī)療、工傷和生育保險變更手續(xù); 各單位參保人員發(fā)生變更時，在辦理養(yǎng)老保險人員變更手續(xù)時，一并辦理醫(yī)療、工傷和生育保險人員變更手續(xù)。
未在省社保機構參加養(yǎng)老保險的新參保單位發(fā)生單位和人員更名時，按照省社會保險有關業(yè)務管理規(guī)定，辦理醫(yī)療、工傷和生育保險變更手續(xù)和人員變更手續(xù)。
（三）繳費基數(shù)核定。已在省社保機構參加養(yǎng)老保險的單位醫(yī)療、工傷和生育保險的繳費基數(shù)與養(yǎng)老保險繳費基數(shù)一并申報，實行養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷和生育保險繳費基數(shù)統(tǒng)一。
未在省社保機構參加養(yǎng)老保險的新參保單位，提供上年度勞動工資統(tǒng)計月（年）報表、職工工資收入統(tǒng)計臺帳和職工工資發(fā)放明細表、上年度已付工資明細賬和財務報表等材料，填寫《社會保險繳費申報核定表》，報省級經(jīng)辦機構核定。
（四）費用征繳。省社保機構根據(jù)各單位申報的繳費基數(shù)和繳費費率，核定各單位和職工個人的醫(yī)療、工傷和生育保險繳費金額，按月編制各單位醫(yī)療、工傷和生育保險費征繳計劃，與養(yǎng)老保險費合并統(tǒng)一向各單位征收（未建立養(yǎng)老保險制度的機關事業(yè)單位，醫(yī)療、工傷和生育保險費用另行統(tǒng)一向各單位征收）。醫(yī)療、工傷和生育保險費征繳收入分別劃入省本級醫(yī)療、工傷和生育保險基金收入戶。
（五）待遇支付。對有省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的原封閉運行單位，醫(yī)療、工傷和生育保險待遇暫由各單位醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責支付，基金實行以收定支，超支不補，并逐步過渡到由省社保機構直接支付；對于沒有省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構經(jīng)委托已開展封閉運行的單位和新參保單位，其參保人員醫(yī)療、工傷和生育保險待遇由省級經(jīng)辦機構按以下辦法支付：
1、醫(yī)療保險待遇支付。省社保機構每月上旬匯總各單位參保人員上月在各定點醫(yī)療機構、定點零售藥店發(fā)生的應由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)藥費用明細，按照與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店簽訂的定點協(xié)議確定的結算方式結算醫(yī)藥費用，在當月中旬將應付的醫(yī)療保險基金撥付到各定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。參保人員因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地急診、因醫(yī)療保險信息系統(tǒng)故障和社會保障卡損壞等原因發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員持出院小結、單位證明、轉(zhuǎn)院審批表、費用明細清單等資料，到省社保機構前臺辦理待遇申報手續(xù)。
2、工傷和生育保險待遇支付。工傷和生育保險醫(yī)療費參照醫(yī)療保險待遇支付辦法執(zhí)行。工傷保險長期待遇實行社會化發(fā)放。一次性工傷和生育保險待遇、生育津貼核定后，以現(xiàn)金支票或轉(zhuǎn)賬支付給享受人員。
五、基金管理
（一）省本級醫(yī)療、工傷和生育保險基金管理。根據(jù)國家有關規(guī)定，由省社保機構會同省財政廳在國有股份制銀行開設省本級醫(yī)療、工傷和生育保險基金收入戶、支出戶和財政專戶；醫(yī)療、工傷和生育保險基金實行收支兩條線，納入省級財政專戶管理，實行專款專用，任何單位、個人不得擠占和挪用；嚴格執(zhí)行社會保險基金財務制度，按年度編制醫(yī)療、工傷和生育保險基金收支預算和年度基金財務報告，建立醫(yī)療、工傷和生育保險基金運行情況分析和風險預警制度，保障醫(yī)療、工傷和生育保險基金安全。
（二）封閉運行單位醫(yī)療、工傷和生育保險基金管理。根據(jù)贛人社字〔2010〕506號文件規(guī)定，將南昌鐵路局等3家保留封閉運行單位醫(yī)療、工傷和生育保險基金納入省本級財政專戶管理，由省人力資源和社會保障廳會同省財政廳、省審計廳對其累計結余進行審計，將基金結余全部納入省本級財政專戶。累計基金結余較大，一次性移交有困難的，先將個人賬戶累計結余移交，統(tǒng)籌基金累計結余可分次移交。
根據(jù)目前各封閉運行單位的基金管理現(xiàn)狀，保留其基金收入戶和支出戶，封閉運行單位不再設立基金專戶。各封閉運行單位收入戶中的醫(yī)療、工傷和生育保險費，按規(guī)定時間上繳至省社保機構收入戶，并納入省級醫(yī)療、工傷和生育保險財政專戶。封閉運行單位按月申請基金撥付后，由省社保機構支出戶將資金劃撥至各封閉運行單位支出戶，用于醫(yī)療、工傷和生育保險待遇支付。
六、醫(yī)療服務管理
（一）目錄管理。省本級醫(yī)療、工傷和生育保險醫(yī)療費用的報銷范圍按照國家和省醫(yī)療、工傷和生育保險項目標準管理規(guī)定實行藥品目錄管理，藥品目錄執(zhí)行《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010版）、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍執(zhí)行《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》（贛勞社醫(yī)〔2001〕6號）和《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》（贛勞社醫(yī)〔2001〕7號）。
（二）定點管理。省社保機構與已通過省人力資源和社會保障行政部門資格審查，并獲得省本級基本醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構和零售藥店開展談判，簽訂定點服務協(xié)議。
（三）結算管理。按照“總額預付、定額控制”的結算方式與定點機構結算醫(yī)療費用。今后，根據(jù)新醫(yī)改的要求，逐漸探索按人頭付費、按病種付費和總額預付等多種結算方式相結合的復合式結算方式。
（四）分級管理。按照省人力資源和社會保障廳《江西省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理實施辦法》，對定點醫(yī)療機構實行分級管理，省社保機構將會同省會城市及轄區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，對省級定點醫(yī)療機構進行分級考核評定，并根據(jù)評定結果，調(diào)整定點服務協(xié)議內(nèi)容。
（五）日常管理。以信息系統(tǒng)為手段，對各定點醫(yī)療機構進行定期和不定期相結合、現(xiàn)場檢查和網(wǎng)絡核查相結合的日常管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。
七、稽核檢查
省社保機構定期對醫(yī)療、工傷和生育保險業(yè)務進行稽核。對各單位的職工人數(shù)、工資基數(shù)和財務狀況進行稽核，督促其依法足額繳納醫(yī)療、工傷和生育保險費；對參保人員享受醫(yī)療保險待遇情況進行稽核，對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店及參保人員違規(guī)行為實施稽核檢查，對不合理費用、違規(guī)行為進行調(diào)查核實；對舉報、投訴的醫(yī)療保險違規(guī)就醫(yī)和行醫(yī)行為進行檢查核實；對省社保機構審核、復核后的業(yè)務數(shù)據(jù)進行財務核對和內(nèi)部控制。
八、信息管理
（一）信息系統(tǒng)。省本級醫(yī)療、工傷和生育保險業(yè)務經(jīng)辦實行信息化管理，納入 “金保工程”二期建設。
（二）社會保障卡。各單位在完成參保登記后，申請辦理社會保障卡，省人力資源和社會保障廳信息中心自申請收到30個工作日內(nèi)將社會保障卡發(fā)放到參保單位或參保人員。經(jīng)委托已開展封閉運行的單位已發(fā)放社會保障卡（或醫(yī)療保險卡）的，暫予保留，與廳信息中心發(fā)放的社會保障卡兼容。
（三）信息統(tǒng)計。省級經(jīng)辦機構定期匯總各單位醫(yī)療、工傷和生育保險的參保人數(shù)、基金收支余、待遇支出等情況，形成相關統(tǒng)計、基金和業(yè)務報表。
九、經(jīng)辦管理
省社保機構對各單位的業(yè)務采取前臺受理、后臺管理的經(jīng)辦方式。各單位的參保、登記、繳費、待遇審核、支付全部在省社保機構前臺受理。基金管理、費用結算、定點管理、信息支持、稽核內(nèi)控在省社保機構后臺進行。
仍封閉運行單位的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構繼續(xù)負責經(jīng)辦本單位的醫(yī)療、工傷和生育保險業(yè)務，接受省社保機構業(yè)務指導。
建立醫(yī)療、工傷和生育保險工作激勵機制。完成年度醫(yī)療、工傷和生育保險基金征繳計劃、醫(yī)療保險管理服務較好的參保單位，由省社保機構從省本級醫(yī)療保險激勵經(jīng)費中予以適當獎勵。獎勵經(jīng)費主要用于工作激勵和經(jīng)費支出。
本文地址：http://m.wnpump.cn/jiangxisheng/2011-3/2024.html
上一篇：江西省實施《工傷保險條例》若干規(guī)定
下一篇：江西省2010年工傷待遇調(diào)整標準
冀公網(wǎng)安備13010202003181號