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關(guān)于印發(fā)《南通市工傷職工就診管理試行辦法》的通知

通人社工〔2011〕20號

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、市各有關(guān)單位：

    為進一步規(guī)范工傷就醫(yī)管理，使工傷職工得到及時有效治療，現(xiàn)將《南通市工傷職工就診管理試行辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

 南通市人力資源和社會保障局                      二○一一年十一月十四日

南通市工傷職工就診管理試行辦法

為加強工傷職工就醫(yī)管理，保障工傷職工得到及時有效治療，合理使用工傷保險基金，根據(jù)《工傷保險條例》和《江蘇省實施〈工傷保險條例〉辦法》）的規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本試行辦法。

第一條 本辦法適用于用人單位依法參加工傷保險，職工在工作時間內(nèi)遭受事故傷害或者患職業(yè)病，經(jīng)人力資源和社會保障行政部門認定為工傷的職工（以下簡稱工傷職工）, 其醫(yī)療就診、舊傷復(fù)發(fā)、后續(xù)治療和工傷康復(fù)按本辦法執(zhí)行。

第二條 本辦法所稱工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu))，是指根據(jù)工傷職工的分布情況和醫(yī)療救治的需要，由市人力資源和社會保障行政部門確定并與工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂治療、康復(fù)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)。

第三條 工傷職工因傷需要治療的，應(yīng)當在定點醫(yī)療機構(gòu)治療。工傷職工治療工傷部位所需費用符合《工傷保險藥品目錄》、《工傷保險診療目錄》、《工傷保險住院服務(wù)標準》（以下簡稱三個目錄）的，工傷保險基金按規(guī)定予以支付，否則不予支付。

第四條 工傷職工在住院就診，因病情需要轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療的，在“三首”制（即“首院、首科、首診”）的基礎(chǔ)上，按照依次、逐級的原則進行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院時，原則上市內(nèi)不得轉(zhuǎn)往非工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)；市外不得轉(zhuǎn)往非當?shù)毓�傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)。

第五條 用人單位職工因工受傷在非定點醫(yī)療機構(gòu)緊急搶救的，用人單位應(yīng)在事故發(fā)生之日起一周內(nèi)報工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。經(jīng)急救傷情穩(wěn)定后，用人單位應(yīng)及時將受傷職工轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)治療。

職工因公出差，在市外醫(yī)療機構(gòu)緊急搶救的，所在單位應(yīng)于一周內(nèi)到市經(jīng)辦機構(gòu)辦理申報登記手續(xù)。病情穩(wěn)定后，應(yīng)轉(zhuǎn)回本市定點醫(yī)療機構(gòu)治療。

長期派駐市外工作或長期居住市外的工傷職工，報經(jīng)市經(jīng)辦機構(gòu)同意，可在工作地或居住地確定1—2家取得當?shù)毓�傷保險定點資格的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并向本人所在單位申報，由用人單位到市經(jīng)辦機構(gòu)辦理工傷職工異地就醫(yī)審批手續(xù)。

第六條 因傷情需要或定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，需在本市轉(zhuǎn)院治療的，須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)副主任以上醫(yī)師或科主任簽署意見，并由定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，報經(jīng)市經(jīng)辦機構(gòu)同意后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第七條 工傷職工確需轉(zhuǎn)診到外地治療的，必須是外市三級以上（含三級）綜合醫(yī)院或上一級專科醫(yī)療機構(gòu)，且為當?shù)厝肆�資源和社會保障行政部門確定的工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)；由用人單位填寫《南通市工傷保險職工轉(zhuǎn)院申請表》，經(jīng)三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)副主任以上醫(yī)師或科主任簽署意見，醫(yī)院的工傷保險醫(yī)療管理部門審核登記，參保單位憑“疾病診斷書”、“轉(zhuǎn)院證明”到市經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)。

第八條 工傷職工連續(xù)住院時間超過3個月或復(fù)診住院以及需要康復(fù)治療的，均須到工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)；否則，工傷保險基金不予支付相關(guān)費用。

第九條 根據(jù)市勞動能力鑒定專家評估，工傷職工需要康復(fù)治療的，其康復(fù)治療的費用由工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算；拒不參加工傷康復(fù)治療的，其工傷醫(yī)療費用暫停報支。

第十條 職工被派到國外或者到港、澳、臺工作，發(fā)生工傷后在國外或者港、澳、臺搶救治療的醫(yī)療費用由用人單位負責。回國后需要繼續(xù)治療的，應(yīng)到我市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，符合“三個目錄”的醫(yī)療費用由工傷保險基金按規(guī)定支付。參加工傷保險的外籍員工發(fā)生工傷后，其在境外發(fā)生的醫(yī)療、康復(fù)等費用，工傷保險基金不予支付

第十一條 舊傷復(fù)發(fā)的工傷職工需要住院治療的，由用人單位填寫《南通市工傷保險職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)提出意見，市經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)后，方可到定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療；急診可先入院，但須在入院后3個工作日內(nèi)辦理以上審批手續(xù)。

第十二條 有條件的地區(qū)，享受工傷醫(yī)療待遇并經(jīng)確認需要治療的工傷職工，可自愿選擇使用南通市社會保障卡刷卡就醫(yī)方式，也可選擇現(xiàn)金就診回工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷的方式。選擇刷卡就醫(yī)工傷職工，需門診治療的，在首次就醫(yī)前向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)申請開通刷卡結(jié)算后，憑個人社會保障卡和《南通市工傷職工醫(yī)療證》前往指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；需住院治療的，在每次住院前向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)申請開通刷卡結(jié)算，經(jīng)審批開通后，憑個人社會保障卡和《南通市工傷職工醫(yī)療證》在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

第十三條 工傷職工在享受醫(yī)療服務(wù)時，有下列行為之一的，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)醫(yī)療待遇不予支付：

（一）無故拒絕檢查和治療，致病情加重的；

（二）私自涂改病歷、處方和檢查申請單或自行開方、開單而多領(lǐng)藥品、多做檢查的；

（三）允許他人冒名就診或虛報冒領(lǐng)的；

（四）在醫(yī)院開藥進行非法倒賣的；

（五）符合出院條件故意拖延出院或拒不出院的；

（六）拒不參加工傷康復(fù)治療的；

（七）其他違反法律法規(guī)等政策管理規(guī)定的行為；

（八）未經(jīng)批準擅自轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院至非本市定點醫(yī)療（康復(fù)）機構(gòu)就醫(yī)（康復(fù)）的；

（九）傷情穩(wěn)定后拒不轉(zhuǎn)入本市定點醫(yī)療機構(gòu)治療的。

第十四條 參加工傷保險的靈活就業(yè)人員就診管理依照本試行辦法執(zhí)行。

第十五條 工傷職工有本規(guī)定第十三條相關(guān)行為，并造成工傷保險基金損失的，除向直接責任人追回所發(fā)生的費用外，由市人社部門按規(guī)定處罰。

第十六條 本辦法自2012年1月1日起執(zhí)行。