南京市政府關(guān)于印發(fā)《南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、工傷和生育保險市級統(tǒng)籌實施意見》的通知
各區(qū)縣人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：
為進(jìn)一步提升我市社會保險統(tǒng)籌層次，不斷完善社會保險體系，現(xiàn)將《南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、工傷和生育保險市級統(tǒng)籌實施意見》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
二○○九年四月十二日
南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、工傷和生育保險市級統(tǒng)籌實施意見
為加快推進(jìn)覆蓋城鄉(xiāng)的社會保險體系建設(shè)，提高社會保險統(tǒng)籌層次，促進(jìn)社會保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，進(jìn)一步改善民生、服務(wù)民生，根據(jù)國家、省、市有關(guān)法規(guī)和文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、工傷和生育保險（以下簡稱“三險”）市級統(tǒng)籌制定如下實施意見。
一、工作目標(biāo)
（一）總體目標(biāo)
實施城鎮(zhèn)職工三險市級統(tǒng)籌，逐步實現(xiàn)基金籌集、政策待遇、經(jīng)辦服務(wù)和信息系統(tǒng)管理“四統(tǒng)一”。
（二）階段性目標(biāo)
1、2009年4月1日啟動實施三險市級統(tǒng)籌，二季度實現(xiàn)醫(yī)療保險市和區(qū)（縣）聯(lián)網(wǎng)持卡就診結(jié)算，三季度實現(xiàn)工傷保險聯(lián)網(wǎng)持卡就診結(jié)算，四季度實現(xiàn)生育保險聯(lián)網(wǎng)持卡就診結(jié)算。
2、2010年建成城鄉(xiāng)一體化信息系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)三險市級統(tǒng)籌“四統(tǒng)一”。
二、實施范圍
江寧區(qū)、浦口區(qū)（原江浦縣范圍）和六合區(qū)（原六合縣范圍）（以下簡稱三區(qū)）實行三險市級統(tǒng)籌。溧水縣、高淳縣實行三險聯(lián)網(wǎng)持卡就診結(jié)算，并可結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，參照市級統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
三、基金籌集
（一）費用征繳。醫(yī)療、工傷和生育保險費按照屬地管理原則，由市和三區(qū)社會保險費征繳機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳，實行財政專戶分級管理。
（二）繳費基數(shù)。醫(yī)療、工傷和生育保險按參保人員（不含個體工商戶及其雇工、靈活就業(yè)人員）的工資收入確定繳費基數(shù)。每年繳費基數(shù)上下限的基準(zhǔn)數(shù)，按照市公布的標(biāo)準(zhǔn)確定。參保人員工資收入超過基準(zhǔn)數(shù)300%以上部分，不計入繳費基數(shù)；參保人員工資收入低于基準(zhǔn)數(shù)60%的，按照基準(zhǔn)數(shù)的60%確定繳費基數(shù)；參保人員工資收入在基準(zhǔn)數(shù)60%~300%范圍內(nèi)的，按照實際工資收入確定繳費基數(shù)。
（三）繳費比例。
醫(yī)療保險：單位繳費比例為9%，職工個人繳費比例為2%；靈活就業(yè)人員繳費比例為11%；退休人員個人不繳費。
工傷保險：單位繳費實行行業(yè)差別費率和浮動費率，用人單位的差別費率劃分為三類：一類0.5%、二類0.8%、三類1.2%，職工個人不繳費。建筑、商貿(mào)等系統(tǒng)農(nóng)民工優(yōu)先參加工傷保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)按《南京市建筑業(yè)農(nóng)民工優(yōu)先參加工傷保險辦法（試行）》（寧勞社工〔2007〕13號 寧建工字〔2007〕148號）和《南京市商貿(mào)系統(tǒng)服務(wù)性行業(yè)農(nóng)民工優(yōu)先參加工傷保險暫行辦法》（寧勞社工〔2009〕1號）文件規(guī)定執(zhí)行。
生育保險：單位繳費比例為0.8％，職工個人不繳費。
2009年度醫(yī)療、工傷和生育保險按南京市人民政府關(guān)于積極應(yīng)對當(dāng)前經(jīng)濟(jì)形勢穩(wěn)定就業(yè)局勢促進(jìn)就業(yè)工作的實施意見（寧政發(fā)〔2009〕22號）文件規(guī)定執(zhí)行降低后的單位繳費比例。三區(qū)暫按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。原則上2010年過渡到執(zhí)行全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
四、保險待遇
（一）醫(yī)療保險
1、個人帳戶劃帳比例和退休人員個人帳戶最低劃帳金額按市統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
2、醫(yī)療保險待遇項目范圍統(tǒng)一為門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診特定項目、門診精神病、門診艾滋病、住院（含家庭病床）等。各項待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和個人自付比例逐步實行全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2010年按市統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
門診慢性病、門診特定項目、門診精神病、門診艾滋病、家庭病床等按市統(tǒng)一規(guī)定實行申請準(zhǔn)入管理。
3、三區(qū)醫(yī)療保險藥品和醫(yī)療服務(wù)范圍以及乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)的自付比例可暫按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，2010年按市統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
（二）工傷保險
1、工傷保險待遇項目范圍按國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2、三區(qū)工傷保險待遇統(tǒng)一按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中：浦口區(qū)（原江浦縣范圍）、六合區(qū)（原六合縣范圍）一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金所采用的上年度職工平均工資暫按照當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3、三區(qū)工傷保險藥品和醫(yī)療服務(wù)范圍可暫按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，2010年按市統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
（三）生育保險
1、生育保險待遇項目范圍按市統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
2、三區(qū)生育保險各項待遇支付標(biāo)準(zhǔn)以及藥品和醫(yī)療服務(wù)范圍可暫按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，2010年按市統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
（四）醫(yī)療、生育保險繳費年限統(tǒng)一按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。原在市本級或三區(qū)參加醫(yī)療、工傷和生育保險的繳費年限在全市范圍內(nèi)互認(rèn)并連續(xù)計算。
五、定點單位管理
市和三區(qū)按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級負(fù)責(zé)”原則，對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店、生育保險和工傷保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點單位）進(jìn)行管理。
（一）市和三區(qū)按市統(tǒng)一規(guī)定和區(qū)域規(guī)劃要求，負(fù)責(zé)屬地定點單位的準(zhǔn)入、退出、考核、監(jiān)管以及誠信創(chuàng)建。
（二）工傷保險定點康復(fù)機(jī)構(gòu)和定點輔助器具配置機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出、考核和監(jiān)督由市統(tǒng)一管理。
（三）全市定點單位執(zhí)行統(tǒng)一的服務(wù)協(xié)議文本，市和三區(qū)分別與屬地定點單位和轉(zhuǎn)診醫(yī)院簽訂協(xié)議。
六、就診與結(jié)算支付
（一）醫(yī)療保險
1、市和三區(qū)參保人員可持《社會保障卡》（或《勞動保障卡》，下同）到屬地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店刷卡就醫(yī)或購藥，也可以經(jīng)轉(zhuǎn)診后到轉(zhuǎn)診醫(yī)院持卡就醫(yī)。
2、市和三區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按屬地原則，分別負(fù)責(zé)參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店和轉(zhuǎn)診醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用的稽核結(jié)算考核工作。
（二）工傷保險
工傷保險醫(yī)療費用支付暫實行零星報銷，按規(guī)定實行稽核并納入勞動保障信息系統(tǒng)管理。在三區(qū)參加工傷保險的人員經(jīng)轉(zhuǎn)診后可到市工傷保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就診。2009年三季度選擇部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行試點持卡就診，逐步過渡到全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)持卡就診結(jié)算。
（三）生育保險
1、2009年，在市本級參加生育保險的人員可持《社會保障卡》到生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)就診結(jié)算。在三區(qū)參加生育保險的人員經(jīng)轉(zhuǎn)診后到市生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩的可持卡就診結(jié)算；在三區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用暫以零星報銷方式結(jié)算，并按規(guī)定納入勞動保障信息系統(tǒng)管理。
2010年三區(qū)生育保險按市統(tǒng)一規(guī)定實行定點聯(lián)網(wǎng)持卡就診結(jié)算。
2、市和三區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按屬地原則，分別負(fù)責(zé)與生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人員進(jìn)行稽核結(jié)算和待遇支付。
三險的就診轉(zhuǎn)診辦法由市勞動保障部門會同有關(guān)部門另行制定。
七、信息系統(tǒng)管理
市和三區(qū)要確保完成醫(yī)保前臺軟件集成工作和參保人員全市聯(lián)網(wǎng)持卡就診結(jié)算，并按市統(tǒng)一規(guī)劃逐步建成城鄉(xiāng)一體的統(tǒng)一資源數(shù)據(jù)庫、信息系統(tǒng)和管理機(jī)制。
（一）2009年4月前啟動市及三區(qū)醫(yī)保前臺軟件集成工作，逐步實現(xiàn)全市聯(lián)網(wǎng)持卡就診結(jié)算。充分利用南京勞動保障業(yè)務(wù)專網(wǎng)，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店、市級業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、區(qū)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間構(gòu)建一個互聯(lián)互通的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺，集成市及三區(qū)醫(yī)保前臺軟件，實現(xiàn)跨參保前臺業(yè)務(wù)服務(wù)調(diào)用。
（二）2010年建立城鄉(xiāng)一體的信息系統(tǒng)。根據(jù)市級統(tǒng)籌各項業(yè)務(wù)推進(jìn)要求，以構(gòu)筑市級統(tǒng)一的資源數(shù)據(jù)庫為抓手，以數(shù)據(jù)清理整合為手段，按照統(tǒng)一的政策體系、統(tǒng)一的業(yè)務(wù)模式、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺、統(tǒng)一的應(yīng)用系統(tǒng)，平穩(wěn)地推進(jìn)建設(shè)城鄉(xiāng)一體的信息系統(tǒng)。
八、經(jīng)辦管理
（一）市和三區(qū)勞動保障部門按照屬地原則，負(fù)責(zé)醫(yī)療、工傷和生育保險的參保、社會保險費征繳、定點管理、待遇支付。
（二）全市統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療、工傷和生育保險業(yè)務(wù)管理制度、財務(wù)會計制度、統(tǒng)計分析制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，制定使用統(tǒng)一的賬、表、卡、冊。
（三）三區(qū)勞動保障部門要按照市級統(tǒng)籌工作要求，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職能和組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一歸口管理。
（四）凡是已將原享受公費醫(yī)療的機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員納入醫(yī)療保險的區(qū)，應(yīng)建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，按屬地原則進(jìn)行管理。
（五）工傷認(rèn)定實行“市級監(jiān)管、分級負(fù)責(zé)”的管理制度。工傷認(rèn)定及由此引發(fā)的行政復(fù)議、行政訴訟案件處理，仍由市和三區(qū)勞動保障行政部門分級負(fù)責(zé)。
（六）勞動能力鑒定工作繼續(xù)實行一級鑒定、兩級管理制度，三區(qū)按照《關(guān)于在部分區(qū)縣開展勞動能力鑒定工作的通知》（寧勞鑒委〔2006〕3號）文件規(guī)定，開展勞動能力鑒定工作。
九、基金管理
醫(yī)療、工傷和生育保險基金按照“分級管理、分級負(fù)責(zé)”的原則實行收支預(yù)、決算管理。三區(qū)勞動保障和財政部門應(yīng)按照“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，在規(guī)定時間分別編制年度醫(yī)療、工傷和生育保險基金收支預(yù)、決算，經(jīng)同級人民政府審批后，報市勞動保障、財政部門備案。
十、組織領(lǐng)導(dǎo)
實行三險市級統(tǒng)籌，是完善我市社會保險體系的一項民生工程。各級各部門要統(tǒng)一認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任，協(xié)調(diào)配合。市和三區(qū)政府分別成立三險市級統(tǒng)籌工作班子，負(fù)責(zé)組織實施市級統(tǒng)籌工作，為各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供人、財、物支持，確保這項工作按期完成。
十一、本實施意見自2009年4月1日起執(zhí)行。
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