六安市職工因工勞動能力鑒定申請表 申請人： 時間： 登記號：
工傷職工姓名 性別 出生年月日 照片 身份證號 碼 工種 (職業) 工傷認定結論編號 工傷發生時間 工傷傷害部位 家庭 住址 郵政 編碼 聯系電話 用人 單位 單位通信地址 郵政 編碼 單位聯系人 聯系電話 申請鑒定內容: 1、勞動功能障礙程度鑒定 □初次 □復查 2、生活自理障礙鑒定 □初次 □復查 注：1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。 2、申請人為用人單位(經辦機構)，須在申請人處加蓋單位公章。 3、登記號由受理的勞動能力鑒定委員會填寫。 4、因職業病申請鑒定的，工傷發生時間欄填寫職業病診斷時間。 5、須申請鑒定的項目，請在該項目的名稱后的□中打√。 6、申請鑒定應提交下列資料的原件及復印件： （1）、工傷認定結論、工傷醫療病歷、檢查化驗單等有關資料以及身份證； （2）、復查鑒定的，應提交上一次有效的鑒定結論。 7、鑒定受理地點：六安市醫保中心工傷保險科 電話：3376073 3376081
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冀公網安備13010202003181號