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石家莊市社會勞動保險事業管理局關于涉及第三方責任的工傷保險待遇審核支付有關問題的通知
各縣（市）區社保局：
為了規范涉及第三方責任的工傷保險待遇審核支付管理工作，根據《中華人民共和國社會保險法》、新修訂的《工傷保險條例》和《關于印發工傷保險經辦規程的通知》，現就具體審核支付辦法予以明確。在省廳出臺相關規定之前，暫按本通知執行。
一、涉及范圍
涉及第三方責任的工傷保險待遇審核支付適用于個人由于第三人侵權行為造成傷亡被認定為工傷（亡）且得到了民事傷害賠償的情形。
受理時限為2011年7月1日后發生的工傷（亡）。
第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，按《社會保險基金先行支付暫行辦法》規定和省實施細則執行。
二、申報涉及第三方責任的工傷職工工傷保險待遇需提交的法律文書
（一）屬于交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故的，需提供公安交通管理部門出具的《道路交通事故責任認定書》、《道路交通事故損害賠償調解書》；
(二)屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機關出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料；
（三）經人民法院判決或調解的，需提供法院出具的《民事判決書》、《民事調解書》等證明資料；
（四）經辦機構規定的其他證件和資料。
三、工傷保險待遇的核定
（一）醫療費錄入：在民事傷害賠償終結時，所發生的醫療費由第三方憑票賠償的，原始票據由法院或公安交管部門留存的，需提供法院或公安交管部門的相關證明和蓋有就診醫院財務專用章的原始票據復印件，經辦機構可憑票據復印件中的醫療費錄入到“醫療費錄入”欄目，具體操作如下：
1、醫療補償費錄入：在“費用管理”下拉框中選擇“醫療費錄入”，將民事傷害賠償醫療費金額錄入到“不可報金額”，工傷保險醫療費高于民事傷害賠償醫療費的差額，錄入到“可報金額”。經辦機構的業務人員在《石家莊市工傷職工醫療費和住院補助報銷申請表》中縣（市）區意見、市社保機構審核意見欄內簽署民事傷害賠償醫療費金額和補差金額。
2、傷殘待遇、死亡待遇、康復性治療費、輔助器具配置費等核定差額后，錄入相關項目窗口，并準確記錄登記到《石家莊市工傷職工職工民事賠償低于工傷保險待遇賠償記賬明細表》（表樣1）。
（二）醫療費差額核定：
1、對于民事傷害賠償醫療費金額低于民事賠償終結時工傷保險醫療費的，核定工傷保險費醫療費與民事傷害賠償醫療費的差額，一次性支付差額部分并支付此后發生的工傷保險醫療費用。
2、對于民事傷害賠償醫療費金額高于民事賠償終結時工傷保險費醫療費的，且工傷保險醫療待遇仍繼續發生的，工傷保險醫療待遇采用記賬方式。醫療費、康復性治療費等以審核批準后的金額記賬。當累計記賬的工傷保險醫療待遇總額高于民事傷害賠償醫療費總額時核定差額并支付此后發生的工傷保險醫療費用。記賬表格請使用《石家莊市工傷職工賠償高于工傷保險待遇賠償記賬明細表》（表樣2）。
（三）住院治療工傷的伙食補助費、到統籌地區以外就醫所需的交通費、住宿費、輔助器具配置費、傷殘津貼、一次性傷殘補助金、生活護理費、喪葬補助金、工亡補助金、供養親屬撫恤金等待遇，民事傷害賠償金額低于工傷保險支付金額的，核定工傷保險支付金額與民事傷害賠償金額的差額，付差額部分。
（四）工傷職工發生費用已終結，民事傷害賠償法律文書中明確了賠償總額和賠償項目，但各項目金額不明確的，在進行工傷保險待遇差額核定前，應要求本人提供書面申請，表明本人同意后依據民事傷害賠償法律文書中的賠償總額與工傷保險待遇總額相比較核定差額。
（五）涉及第三方責任的工傷保險待遇審核支付工作，要專人專崗，嚴格實行初審、復核和經辦機構主管業務局長批準三級聯審制度。
四、其它情形
（一）公安部門或公安交通管理部門出具的道路交通事故有效證明材料中注明肇事方逃逸并無法查獲下落的或經法院執行終結后證明肇事方確實無賠償能力的，由工傷保險基金支付相關待遇。
（二）涉及第三方責任審核需要提供的“民事傷害賠償法律文書”等有關材料，要和其它工傷職工申報材料一起裝冊存檔。工傷保險待遇資格認定表，傷殘待遇申請表和工傷職工檔案，在材料目錄中要單獨注明“涉及第三方責任賠付”事項，并單獨建立臺賬。
（三）各縣（市）區在實施過程中，要及時發現問題并提出解決意見和辦法，有關情況及時反饋市局工傷保險待遇審核處，待市局研究后，統一下發業務處理辦法。
本通知自下發之日起實行。
附表樣1《石家莊市工傷職工民事賠償低于工傷保險待遇記賬明細表》； 表樣2《石家莊市工傷職工民事賠償低于工傷保險待遇記賬明細表》

石家莊社保局工傷保險待遇審核處

2012年8月24