四川省人力資源和社會保障廳
關于印發《四川省工傷保險就醫及費用結算管理辦法》的通知
川人社規〔2025〕5號
各市（州）人力資源和社會保障局：
《四川省工傷保險就醫及費用結算管理辦法》已經四川省人力資源和社會保障廳廳務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
四川省人力資源和社會保障廳
2025年4月30日
四川省工傷保險就醫及費用結算管理辦法
第一章 總 則
第一條 為保障工傷職工得到及時有效救治，規范工傷醫療（康復）、輔助器具配置服務行為，加強工傷保險基金管理，根據《工傷保險條例》《社會保險經辦條例》《四川省工傷保險條例》《關于進一步完善四川省工傷保險省級統籌制度的實施意見》等規定，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于我省參加工傷保險的用人單位（以下簡稱用人單位）和工傷職工，工傷保險協議醫療機構、工傷康復協議機構以及工傷保險輔助器具配置機構（以下統稱協議機構）。
第三條 本辦法所稱費用是指工傷醫療、工傷康復和輔助器具配置所需的費用。
第四條 工傷保險就醫及費用結算實行統一管理、分級負責原則。
省社會保險行政部門統籌我省工傷保險就醫及費用結算管理相關政策制定、組織實施、監督管理和信息化建設等工作；省人社信息綜合部門負責我省工傷保險就醫及費用結算信息系統的開發、運維；省社會保險經辦機構負責我省工傷保險就醫及費用結算的經辦管理和業務指導，對協議機構的管理。
市（州）社會保險行政部門負責本區域內工傷保險就醫及費用結算管理相關政策的組織實施和監督管理工作。市（州）社會保險經辦機構負責本區域內工傷保險就醫管理、費用結算，對協議機構的管理工作。
第二章 就醫管理
第五條 職工發生工傷后，應當在工傷保險協議醫療機構進行治療。情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救，傷（病）情相對穩定后，應當及時轉入工傷保險協議醫療機構繼續治療。
工傷職工在緊急情況下在就近的非工傷保險協議機構治療后，其在該非工傷保險協議機構進行與當次工傷相關的延續治療（如復診、拆除內置材料等），所發生的符合規定的醫療費用由經辦機構審核后可以報銷。
在省外遭受事故傷害的，應當優先選擇事故發生地工傷保險協議醫療機構治療，用人單位要及時向參保地經辦機構報告工傷職工的傷情及救治醫療機構情況，并待傷（病）情相對穩定后，及時轉回省內的工傷保險協議醫療機構繼續治療。
第六條 協議機構應當核實工傷職工身份信息，確保人證相符。對于配置輔助器具的，協議機構還應核對配置費用核付通知單。
第七條 工傷保險協議醫療機構應當按照《病歷書寫基本規范》，如實記錄事故發生時間、地點及原因，出具診斷（病情）證明書，明確記載受傷害部位。
第八條 工傷職工舊傷復發需要治療的，工傷保險協議醫療機構出具診斷意見后，用人單位、工傷職工或其近親屬報參保地社會保險經辦機構核準。存在爭議的，由市（州）勞動能力鑒定機構確認。
首次入院或門診治療后，工傷保險協議醫療機構診斷或出院資料注明需定期復診的，按照診斷證明注明的時間段進行核實報銷，不再進行舊傷復發備案。
第九條 工傷職工因傷（病）情需要長期門診治療的，由工傷保險協議醫療機構提出意見并根據工傷職工傷（病）情制定治療方案后，用人單位、工傷職工或其近親屬應當向參保地社會保險經辦機構提出申請，填報《四川省工傷職工長期門診治療申請表》（見附件1），選擇1家工傷保險協議醫療機構就醫。
第十條 因遭受事故傷害或者患職業病引發（合并）精神障礙、傳染病的工傷職工，由當前治療的工傷保險協議醫療機構提出意見，經用人單位和工傷職工近親屬報參保地社會保險經辦機構備案后，到就醫地工傷保險協議醫療機構對應專科醫院就醫。如工傷保險協議醫療機構中無對應專科醫院的，由當前治療的工傷保險協議醫療機構提出意見，經用人單位和工傷職工近親屬報參保地社會保險經辦機構備案后，可到就醫地相應專科醫院就醫。
第十一條 工傷職工傷（病）情相對穩定后，經市（州）勞動能力鑒定機構確認具有康復價值且需要進行住院康復治療的，應當到工傷康復協議機構進行住院康復治療。
第十二條 工傷職工原則上在參保地或備案的異地長期居住地就醫，因當地的協議機構無治療條件，且傷（病）情需要轉診、轉院的，經就診的協議機構提出轉診轉院意見，由用人單位、工傷職工或其近親屬填寫《四川省工傷職工轉診轉院申請表》（見附件2），報參保地社會保險經辦機構備案后轉診轉院。
異地就醫備案人員在異地醫療期間需再次轉診轉院的，應當向參保地社會保險經辦機構申請變更后轉診轉院。
參保地社會保險經辦機構在為工傷職工辦理備案時原則上直接備案到就醫地市或直轄市。
第十三條 工傷職工因工作或生活需要長期居住在參保地行政區域以外的，經用人單位提出意見，用人單位、工傷職工或其近親屬填寫《四川省工傷職工異地就醫申請表》（見附件3），報參保地社會保險經辦機構備案后，在長期居住地選擇納入聯網結算的協議機構進行治療。異地居住（工作）地等信息發生變化，或者結束異地長期居住（工作）的，用人單位、工傷職工或其近親屬應當及時向參保地社會保險經辦機構申請變更或者取消備案。
參保地社會保險經辦機構在為工傷職工辦理備案時原則上直接備案到就醫地市或直轄市。
第三章 費用結算
第十四條 工傷治療應當符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的規定。聯網結算參照就醫地基本醫療保險相應目錄和相關標準執行，手工報銷參照參保地基本醫療保險相應目錄和相關標準執行，國家和省有新規定的，從其規定。
第十五條 工傷職工因傷（病）情需要植入人體材料、人工器官等醫用材料的，首選國家集采材料，其費用由工傷保險基金據實支付。
使用醫用材料的范圍，聯網結算參照就醫地基本醫療保險相關規定執行，手工報銷參照參保地基本醫療保險相關規定執行，國家和省有新規定的，從其規定。
第十六條 工傷職工急救、搶救期間發生的院前急救費、急診監護費、急診搶救發生的合理醫療費用，經社會保險經辦機構核定后由工傷保險基金支付。
第十七條 工傷職工因燒傷治療需要，住院期間產生且單獨列支的空調費納入工傷保險基金支付。
第十八條 工傷醫療費用應當通過聯網結算方式支付；因急救搶救在非協議醫療機構治療及其他特殊原因無法進行聯網結算的，采取手工報銷方式結算相關費用。
工傷認定未完成前發生的門診工傷醫療費用，由用人單位、工傷職工或近親屬先行自費結算，在工傷認定完成后，可憑《認定工傷決定書》及相關醫療收費票據到就診的工傷保險協議機構進行聯網補結算，由工傷保險協議機構將應由工傷保險基金支付的費用原路退回，無需再到社會保險經辦機構辦理報銷手續。
工傷認定未完成前發生的住院工傷醫療費用，出院時由用人單位、工傷職工或近親屬先行墊付，協議機構做掛賬方式延緩處理（從辦理出院手續當日起算，最長掛賬時間不超過90日）。待工傷認定完成后，符合工傷保險政策的費用，由協議機構和經辦機構聯網結算，協議機構向用人單位、工傷職工或近親屬退還墊付費用。
第十九條 每月10日前，協議機構應向社會保險經辦機構申報上月工傷職工聯網結算醫療費用，社會保險經辦機構受理后，及時完成費用審核和撥付。
申請結算住院醫療費用時，協議機構需向社會保險經辦機構通過聯網結算平臺上傳住院收費專用票據(電子票據)及費用清單、出院病情證明書、病案首頁、臨床診斷、手術記錄、檢查報告單、治療明細等資料。住院康復治療的，還需提供康復治療方案。配置輔助器具的，需提供配置費用明細、配置服務記錄、費用結算單、工傷職工本人簽字的輔助器具配置簽收單、輔助器具配置前后照片以及參保地經辦機構出具的《四川省工傷職工輔助器具配置（更換）通知書》。
申請結算門診醫療費用時，工傷保險協議醫療（康復）機構需向社會保險經辦機構通過聯網結算平臺上傳明確記載傷害部位的門診醫療票據(電子票據)及費用清單、明確記載傷害部位的門診診斷病情證明書、治療明細、處方以及檢查報告單。
第二十條 工傷醫療費用采用手工報銷方式的，由用人單位、工傷職工或其近親屬先行墊付工傷醫療費用后，向參保地社會保險經辦機構申請辦理報銷手續，社會保險經辦機構受理后，及時完成費用審核和撥付。
申請報銷工傷醫療費用時，用人單位、工傷職工或其近親屬需向社會保險經辦機構提供以下資料：
（一）《四川省工傷醫療（康復）待遇申請表》（見附件4）；
（二）住院治療的，應當提供出院證明（原件）、住院費用清單（原件）、結算票據（原件）、病歷等資料；使用植入人體材料、人工器官等特殊醫用材料的還應當提供產品說明書或合格證。門診治療的，應當提供結算收據（原件）、病情證明（原件）、治療清單、處方以及檢查報告單。
（三）涉及第三人責任的，應當提供以下民事傷害賠償法律文書：
1.屬于交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故的，提供相關的事故責任認定書、事故民事賠償調解書；
2.屬于遭受暴力傷害的，提供公安機關出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料；
3.經人民法院判決或調解的，提供民事判決書或民事調解書等證明資料。
以上涉及公安交通管理部門或者其他部門出具的道路交通事故責任認定書等證明、公安機關出具的遭受暴力傷害證明，能夠通過部門間信息共享獲取的，無需重復提供。
第二十一條 下列費用工傷保險基金不予支付：
（一）在非工傷保險協議醫療機構治療（因急救、搶救就近治療的除外）發生的醫療費用；
（二）未經社會保險經辦機構同意，轉診、轉院發生的交通費和食宿費；
（三）治療與工傷傷（病）情無關的費用；
（四）超出工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準范圍的費用（急救、搶救除外）；
（五）住院期間發生的門診費用；
（六）掛床住院產生的所有費用；
（七）超出當地發布的物價標準部分的醫療費用；
（八）符合出院條件，拒不出院繼續發生的費用；
（九）未經康復價值確認和未到工傷康復協議機構進行康復治療發生的康復費用；
（十）涉及第三人責任應由第三人賠償的費用，但工傷職工放棄賠償的部分；
（十一）其他不符合工傷保險政策規定的費用。
第二十二條 工傷職工不能使用基本醫療保險個人賬戶支付工傷醫療費用。
第二十三條 協議機構對于超出工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準等不在工傷保險基金支付范圍的費用，應當提前書面告知用人單位、工傷職工或其近親屬，并由用人單位、工傷職工或其近親屬簽字確認。
第二十四條 用人單位、工傷職工或其近親屬、協議機構對費用審核結果有異議的，可向社會保險經辦機構申請重新審核，如對重新復核結果不服，可申請行政復議，也可依法向人民法院提起行政訴訟。
第四章 監督管理
第二十五條 社會保險經辦機構應當加強對協議機構的管理，建立工傷職工就醫投訴受理渠道，及時受理投訴并將處理結果告知投訴人。
第二十六條 對協議機構違規行為涉及的費用，工傷保險基金不予支付，已支付的依法追回。對拒不退還的，參照《人力資源社會保障部關于做好追回多享受社會保險待遇工作的通知》（人社部發〔2024〕74號）申請法院執行。
第二十七條 用人單位、工傷職工或其近親屬、協議機構存在侵害工傷保險基金行為的，社會保險經辦機構應當按規定追回已支付的基金。涉嫌欺詐騙保的，社會保險經辦機構應當移交同級社會保險行政部門依法進行查處。涉嫌犯罪的，社會保險行政部門應當及時向公安機關移送案件。
第二十八條 社會保險經辦機構不按時足額結算費用的，由同級社會保險行政部門責令整改。
第五章 附 則
第二十九條 在與我省簽訂工傷保險區域合作協議的省（市、區）開展工傷治療（康復）、輔助器具配置的，按工傷保險區域合作協議執行。
第三十條 因工傷治療（康復）發生醫療糾紛、醫療事故的，按《醫療糾紛預防和處理條例》《醫療事故處理條例》處理。
第三十一條 本辦法執行過程中，與國家、省新出臺的政策規定不相符的，從其規定。
第三十二條 本辦法由四川省人力資源和社會保障廳負責解釋。
第三十三條 本辦法自2025年6月1日起施行，有效期5年。
附件：
1.四川省工傷職工長期門診治療申請表
2.四川省工傷職工轉診轉院申請表
3.四川省工傷職工異地就醫申請表
4.四川省工傷醫療（康復）待遇申請表
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