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內(nèi)蒙古自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳 

內(nèi)蒙古自治區(qū)財(cái)政廳　 

內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委 

關(guān)于印發(fā)《工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作實(shí)施方案》的通知

內(nèi)人社發(fā)〔2024〕3號(hào)

各盟市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委員會(huì)，滿洲里市、二連浩特市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委員會(huì)：

      根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號(hào)）要求，現(xiàn)將《工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)抓好貫徹落實(shí)。

內(nèi)蒙古自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳

內(nèi)蒙古自治區(qū)財(cái)政廳

內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)

2024年3月13日

工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作實(shí)施方案

為落實(shí)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作要求，更好保障工傷職工權(quán)益，不斷提升工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)便捷度和工傷職工幸福感、獲得感，根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號(hào)）精神，決定開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作，結(jié)合自治區(qū)實(shí)際，制定本方案。

一、工作目標(biāo)

2024年4月1日起，依托全國(guó)工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)），選擇確定部分盟市啟動(dòng)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作，試點(diǎn)盟市工傷人員持社會(huì)保障卡（含電子社保卡，以下統(tǒng)稱社保卡）直接結(jié)算跨省異地就醫(yī)費(fèi)用。試點(diǎn)期限為一年。通過試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)試點(diǎn)盟市跨省異地就醫(yī)結(jié)算制度機(jī)制基本完善，業(yè)務(wù)運(yùn)行較為順暢，就醫(yī)備案規(guī)范便捷，跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作取得階段性成效。

二、基本原則

（一）統(tǒng)一管理。堅(jiān)持統(tǒng)一管理，將跨省異地就醫(yī)納入就醫(yī)地協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等管理服務(wù)范圍。

（二）結(jié)算便捷。堅(jiān)持方便快捷，工傷保險(xiǎn)基金支付部分由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）、輔助器具配置機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱協(xié)議機(jī)構(gòu)）直接結(jié)算。

（三）循序漸進(jìn)。堅(jiān)持試點(diǎn)先行，先納入住院費(fèi)用，逐步擴(kuò)大納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)范圍，聯(lián)通一家上線一家，穩(wěn)步有序推進(jìn)直接結(jié)算工作。

（四）安全穩(wěn)健。堅(jiān)持以支定收、收支平衡，嚴(yán)格規(guī)范管理，合理使用基金，切實(shí)防范風(fēng)險(xiǎn)，確保基金安全可持續(xù)運(yùn)行和各項(xiàng)待遇支付。

三、試點(diǎn)地區(qū)

按照合理布局、分步納入的原則，選擇確定開展工傷醫(yī)療跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)的盟市和協(xié)議機(jī)構(gòu)，并根據(jù)試點(diǎn)工作推進(jìn)情況逐步納入。首批納入試點(diǎn)范圍的盟市和協(xié)議機(jī)構(gòu)為：

呼和浩特市　  內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

內(nèi)蒙古德蒙康復(fù)輔具技術(shù)有限公司

包頭市　　　  內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院

烏海市        烏海市人民醫(yī)院

烏蘭察布市    烏蘭察布市第三醫(yī)院

興安盟        興安盟人民醫(yī)院

四、人員范圍

參加工傷保險(xiǎn)并已完成工傷認(rèn)定、工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)、工傷康復(fù)確認(rèn)或輔助器具配置確認(rèn)的工傷職工，同時(shí)符合以下條件之一的，可以申請(qǐng)辦理跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算。

（一）在自治區(qū)行政區(qū)域以外居住（工作）半年（含）及以上，并符合異地就醫(yī)、康復(fù)、輔助器具配置要求的工傷職工。

（二）限于醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備不能診治或配置，并符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院要求的工傷職工。

五、統(tǒng)一就醫(yī)政策

（一）備案審核。工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行備案管理。工傷職工跨省異地就醫(yī)前，向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核備案。異地長(zhǎng)期居住（工作）的工傷職工備案有效期為1年；跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工備案有效期為3個(gè)月。引導(dǎo)異地長(zhǎng)期居住（工作）的工傷職工合理有序就醫(yī)，變更或取消備案時(shí)限原則上為6個(gè)月。

（二）適用范圍。工傷職工在就醫(yī)地發(fā)生的無(wú)第三方責(zé)任的工傷住院醫(yī)療費(fèi)、工傷住院康復(fù)費(fèi)和輔助器具配置費(fèi)納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的交通食宿費(fèi)不納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照自治區(qū)有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷。

（三）政策標(biāo)準(zhǔn)。工傷職工跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院工傷醫(yī)療費(fèi)、住院工傷康復(fù)費(fèi)，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目等有關(guān)規(guī)定；輔助器具配置統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)輔助器具配置目錄和限額有關(guān)規(guī)定。

跨省異地長(zhǎng)期居住（工作）人員在備案有效期內(nèi)，在就醫(yī)地享受工傷保險(xiǎn)費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行就醫(yī)地政策；確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行參保地政策。跨省異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工在備案有效期內(nèi)，可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

六、加強(qiáng)就醫(yī)管理

工傷職工跨省異地就醫(yī)前，可通過國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)、人社政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、掌上12333APP、電子社保卡等全國(guó)統(tǒng)一服務(wù)入口或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將備案信息及時(shí)上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)，形成全國(guó)異地就醫(yī)備案人員庫(kù)并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，供就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議機(jī)構(gòu)及時(shí)獲取。

跨省異地就醫(yī)實(shí)行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將跨省異地就醫(yī)工傷職工納入本地統(tǒng)一管理，為其提供和本地工傷職工無(wú)差別服務(wù)。要將跨省異地就醫(yī)工作納入?yún)f(xié)議管理范圍，并在服務(wù)協(xié)議中補(bǔ)充完善相關(guān)內(nèi)容，保障職工權(quán)益。各地要監(jiān)督協(xié)議機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行工傷醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，為異地就醫(yī)人員提供服務(wù)質(zhì)量納入考核管理，并與協(xié)議續(xù)簽、月度結(jié)算等掛鉤。

七、規(guī)范就醫(yī)結(jié)算流程

工傷職工辦理入院手續(xù)時(shí)，協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)核對(duì)工傷職工身份信息和備案信息，嚴(yán)格按照工傷保險(xiǎn)政策有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)，因傷施治，傷病分離，合理診療，合理收費(fèi)。對(duì)工傷職工治療非工傷所發(fā)生的費(fèi)用、超標(biāo)準(zhǔn)超目錄范圍和不符合診療常規(guī)等費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

工傷職工跨省異地就醫(yī)辦理出院手續(xù)時(shí)，實(shí)行持社保卡直接結(jié)算，工傷保險(xiǎn)基金按項(xiàng)目付費(fèi)。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，確保信息真實(shí)完整準(zhǔn)確，不得篡改作假。

八、強(qiáng)化資金管理

（一）管理方式。跨省異地就醫(yī)費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金支付部分實(shí)行先預(yù)付后清算模式。預(yù)付金由自治區(qū)工傷保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)。預(yù)付金初始額度根據(jù)全區(qū)近年跨省異地就醫(yī)工傷保險(xiǎn)基金支付金額及政策實(shí)施后釋放效應(yīng)預(yù)估上報(bào)，經(jīng)部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確定。預(yù)付金初始額度為可支付半年資金，初始額度確認(rèn)后按年度進(jìn)行調(diào)整，跨省就醫(yī)費(fèi)用由自治區(qū)和就醫(yī)省按季度全額清算。其他省份撥付我區(qū)的預(yù)付金由自治區(qū)調(diào)劑使用，用于支付跨省異地就醫(yī)工傷職工直接結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。自治區(qū)預(yù)付金初始額度應(yīng)于2024年3月31日前撥付到位。

（二）資金劃撥。跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金由自治區(qū)與就醫(yī)省進(jìn)行劃撥。自治區(qū)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門應(yīng)按照相關(guān)要求，協(xié)同做好清算資金劃撥和收款工作。劃撥跨省異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費(fèi)、銀行票據(jù)工本費(fèi)等不得在工傷保險(xiǎn)基金中列支。預(yù)付金在就醫(yī)省產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)省所有。跨省異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算和清算過程中形成的暫付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。

（三）風(fēng)險(xiǎn)防控。跨省異地就醫(yī)納入就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)基金稽核和監(jiān)管。參保地要與就醫(yī)地溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)基金支出分析和研判，以大額、高頻次、備案期間備案地和參保地雙向支出等為重點(diǎn)，常態(tài)化開展稽核，確保基金安全。

九、推進(jìn)系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用

（一）加快本地協(xié)議機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)接入。試點(diǎn)地區(qū)開展跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試點(diǎn)工作的同時(shí)，各地要落實(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作要求，積極采取措施，加快推進(jìn)本地工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)和輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)接入，督促指導(dǎo)協(xié)議機(jī)構(gòu)做好相關(guān)系統(tǒng)改造工作，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議機(jī)構(gòu)信息協(xié)同共享，在提高本地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大全區(qū)跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算試點(diǎn)范圍。

（二）提高公共服務(wù)水平。試點(diǎn)地區(qū)要將社保卡作為工傷職工異地就醫(yī)身份識(shí)別和直接結(jié)算憑證。對(duì)有異地就醫(yī)需求的人員優(yōu)先發(fā)卡，并引導(dǎo)其簽發(fā)電子社保卡。充分依托全國(guó)統(tǒng)一服務(wù)入口、本地線上、線下服務(wù)渠道，為工傷職工提供異地就醫(yī)備案申請(qǐng)、協(xié)議機(jī)構(gòu)查詢、就醫(yī)結(jié)算明細(xì)查詢等服務(wù)，提高公共服務(wù)水平。

十、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地人力資源社會(huì)保障部門要將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作作為落實(shí)國(guó)務(wù)院“跨省通辦”、人社信息化便民服務(wù)創(chuàng)新提升行動(dòng)的重要任務(wù)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、壓實(shí)責(zé)任、精心組織，確保按時(shí)完成任務(wù)。自治區(qū)財(cái)政部門根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)請(qǐng)款，按規(guī)定及時(shí)劃撥跨省異地就醫(yī)資金，加強(qiáng)與自治區(qū)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。自治區(qū)衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)督促相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合，嚴(yán)格落實(shí)本地和跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作要求，提高醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量。

（二）做好宣傳引導(dǎo)。試點(diǎn)地區(qū)要充分利用12333咨詢服務(wù)電話和各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門網(wǎng)站等線上線下服務(wù)渠道做好政策宣傳指引，解讀異地就醫(yī)結(jié)算政策，公開辦事指南，引導(dǎo)工傷職工合理有序就醫(yī)，確保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策落地實(shí)施。

（三）開展評(píng)估督導(dǎo)。加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行情況的跟蹤分析，適時(shí)開展試點(diǎn)評(píng)估，總結(jié)成效，完善措施，逐步擴(kuò)大全區(qū)試點(diǎn)范圍。試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)于2025年3月底前將試點(diǎn)工作情況上報(bào)自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳。

工作推進(jìn)過程中遇到問題，請(qǐng)及時(shí)反饋?zhàn)灾螀^(qū)人力資源社會(huì)保障廳。

附件：

工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程