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北京市人力資源和社會保障局 北京市財政局 北京市衛(wèi)生健康委員會

關(guān)于北京市全面開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算有關(guān)工作的通知

京人社工發(fā)〔2025〕5號

各區(qū)人力資源社會保障局、財政局、衛(wèi)生健康委，北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局、人力資源和社會保障服務(wù)中心、財政國資局，各有關(guān)工傷保險協(xié)議機構(gòu)，各相關(guān)單位和人員：

       為貫徹落實《人力資源社會保障部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于全面開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2025〕17號）要求，加快推進本市工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，不斷提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平，更好保障工傷職工權(quán)益和就醫(yī)需求，結(jié)合本市實際，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、確定工作目標

按照國家規(guī)定，本市全面開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。依托全國工傷保險異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)（以下簡稱國家異地就醫(yī)系統(tǒng)），實現(xiàn)相關(guān)工傷職工持社會保障卡（含電子社保卡，下同）直接結(jié)算跨省異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復(fù)費和輔助器具配置費。通過不斷完善政策、健全系統(tǒng)功能、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，為工傷職工提供規(guī)范、高效、便捷的就醫(yī)服務(wù)，并切實維護工傷保險基金安全。

二、鞏固本市工傷職工異地就醫(yī)直接結(jié)算規(guī)定

（一）異地就醫(yī)直接結(jié)算人員范圍。參加本市工傷保險并已完成工傷認定、工傷復(fù)發(fā)確認、工傷康復(fù)申請核準或輔助器具配置確認的以下人員，可申請辦理異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復(fù)費和輔助器具配置費直接結(jié)算：

1.在本市以外居住（工作）半年及以上，并符合本市異地就醫(yī)、康復(fù)、輔助器具配置要求的工傷職工。

2.因本市工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)（以下簡稱協(xié)議機構(gòu)）的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備不能診治或配置，符合本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院要求，需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到本市以外就醫(yī)的工傷職工。

（二）異地就醫(yī)直接結(jié)算備案。工傷職工可通過國家社會保險公共服務(wù)平臺、人社政務(wù)服務(wù)平臺、掌上12333 APP、電子社保卡等全國統(tǒng)一線上服務(wù)渠道，或相關(guān)區(qū)按職責(zé)承擔(dān)工傷保險經(jīng)辦事務(wù)的工作機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）窗口，申請辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案。異地長期居住和常駐異地工作的工傷職工備案有效期為一年，異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的工傷職工備案有效期為六個月。工傷職工在備案有效期內(nèi)，可按規(guī)定在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務(wù)。備案有效期結(jié)束后仍有異地就醫(yī)直接結(jié)算需求的，需重新辦理備案。備案有效期內(nèi)喪失待遇享受資格的，備案有效期終止。

（三）異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍和待遇政策。已辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案的本市工傷職工，在就醫(yī)地可提供異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的協(xié)議機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費用，納入本市工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，涉及第三方責(zé)任的費用除外。其中，異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復(fù)費，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務(wù)標準、康復(fù)服務(wù)項目等有關(guān)規(guī)定。輔助器具配置執(zhí)行本市工傷輔助器具配置項目及費用限額標準，超出項目范圍的，工傷保險基金不予支付；輔助器具配置費低于本市最高支付限額的，按實際配置費支付；高于本市最高支付限額的，按本市最高限額支付。

工傷職工異地就醫(yī)的住院伙食補助費和因異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的到本市以外就醫(yī)所需的交通食宿費，不納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，由本市經(jīng)辦機構(gòu)按照本市工傷保險基金支出項目標準有關(guān)規(guī)定審核報銷。

異地長期居住和常駐異地工作的工傷職工，在備案有效期內(nèi)確需回本市就醫(yī)的，可在本市享受直接結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行本市政策。

三、推進異地來京就醫(yī)工傷職工直接結(jié)算工作

（一）逐步增加上線協(xié)議機構(gòu)數(shù)量。按照國家進度安排，結(jié)合本市實際及工傷職工需求，逐步將符合條件的協(xié)議機構(gòu)分階段納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)范圍，為異地來京就醫(yī)工傷職工提供直接結(jié)算服務(wù)。至2025年底，實現(xiàn)本市30%以上三級工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算；至2026年底，實現(xiàn)本市50%以上三級工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，以及50%以上工傷保險協(xié)議康復(fù)和輔助器具配置機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算；至“十五五”期末，實現(xiàn)本市全部三級工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，以及全部工傷保險協(xié)議康復(fù)和輔助器具配置機構(gòu)均支持跨省直接結(jié)算。根據(jù)本市實際和工傷職工就醫(yī)需求，穩(wěn)妥推動更多職業(yè)病、骨折、燒傷整形等專科協(xié)議機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算。

（二）落實就醫(yī)地統(tǒng)一管理工作要求。各級經(jīng)辦機構(gòu)要將異地來京就醫(yī)工傷職工納入本市統(tǒng)一管理，執(zhí)行國家和本市就醫(yī)規(guī)定和流程，為其提供與本市工傷職工相同的服務(wù)和管理，嚴格按照國家和本市規(guī)定審核結(jié)算費用，同步做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等工作。市工傷保險事務(wù)管理中心（以下簡稱市工傷中心）應(yīng)將異地就醫(yī)工作納入本市協(xié)議管理范圍，結(jié)合實際完善協(xié)議內(nèi)容，強化基金支出管理，加強對協(xié)議機構(gòu)的監(jiān)管。

（三）規(guī)范協(xié)議機構(gòu)服務(wù)行為。協(xié)議機構(gòu)要嚴格履行協(xié)議內(nèi)容，認真核對工傷職工身份信息和備案信息，按規(guī)定及時、如實、準確、完整傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息。協(xié)議機構(gòu)應(yīng)嚴格按照國家和本市工傷保險等有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)，做到因傷施治，傷病分離，合理診療等，對治療非工傷所發(fā)生的費用，就醫(yī)中發(fā)生的超標準、超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費用，及其他違反工傷保險有關(guān)規(guī)定的費用，工傷保險基金不予支付。

四、提升異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理水平

（一）落實經(jīng)辦職責(zé)。本市異地就醫(yī)直接結(jié)算工作由市、區(qū)兩級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)。市工傷中心負責(zé)統(tǒng)一組織、指導(dǎo)協(xié)調(diào)全市經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議機構(gòu)開展相關(guān)工作，制定經(jīng)辦細則，同時做好協(xié)議管理、備案管理、持卡就醫(yī)和結(jié)算、費用監(jiān)控、監(jiān)督檢查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、運行監(jiān)管、政策宣傳培訓(xùn)等工作。市人力資源社會保障局大數(shù)據(jù)中心（以下簡稱大數(shù)據(jù)中心）負責(zé)及時落實信息系統(tǒng)建設(shè)相關(guān)要求，積極推進社會保障卡應(yīng)用。北京市社會保險基金管理中心負責(zé)會同市工傷中心按國家及本市要求，做好異地就醫(yī)資金管理工作。各區(qū)相關(guān)經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)本轄區(qū)工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算備案及信息上傳、協(xié)議管理、費用審核結(jié)算等具體經(jīng)辦事務(wù)。各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)認真落實國家和本市關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算工作要求，不斷提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平。

（二）深化信息系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用。市工傷中心和大數(shù)據(jù)中心要按照國家統(tǒng)一技術(shù)標準和工作要求，組織完善本市工傷保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)，加強與國家異地就醫(yī)系統(tǒng)的對接，積極穩(wěn)妥組織推動好本市協(xié)議機構(gòu)的信息系統(tǒng)改造和對接，大力推進社會保障卡的應(yīng)用，不斷提升本市工傷保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算水平和信息化管理能力。各級經(jīng)辦機構(gòu)和各協(xié)議機構(gòu)要強化業(yè)務(wù)協(xié)同，充分依托國家異地就醫(yī)系統(tǒng)，及時按規(guī)定傳輸備案、就醫(yī)、結(jié)算等信息，支持資金定期清分，引導(dǎo)工傷職工合理有序就醫(yī)。

（三）強化風(fēng)險防控。市工傷中心應(yīng)不斷完善異地就醫(yī)經(jīng)辦管理機制，充分分析利用國家異地就醫(yī)系統(tǒng)等的就醫(yī)數(shù)據(jù)，科學(xué)有效做好基金安全管理和使用情況分析；要加強與異地相關(guān)經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)與配合，對金額大、頻次高、備案期間兩地雙向支出等費用加強監(jiān)管和稽核；要強化本市工傷保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)技防功能，結(jié)合實際不斷完善系統(tǒng)事中管控規(guī)則，對協(xié)議機構(gòu)的協(xié)議履行情況持續(xù)組織開展日常、專項、年度等監(jiān)督檢查，不斷強化風(fēng)險防控，有效防范各類違規(guī)、騙保行為發(fā)生，確保基金安全。

五、相關(guān)工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。異地就醫(yī)直接結(jié)算工作是落實國務(wù)院加快推進政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”工作要求，提升人社信息化便民服務(wù)水平的重要舉措。人力資源社會保障部門要提高站位，強化組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌謀劃，會同財政、衛(wèi)生健康等部門扎實組織實施。財政部門要根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)請款，按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符，按職責(zé)落實好資金管理相關(guān)工作。衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)積極配合落實跨省異地就醫(yī)各項任務(wù)，提高服務(wù)能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。相關(guān)部門要落實工作責(zé)任，密切協(xié)調(diào)配合，確保按時完成目標任務(wù)。

（二）提升工作保障能力。全面開展異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，要服務(wù)好本市工傷職工異地就醫(yī)需求，也要保障好持續(xù)增多的外埠工傷職工來京就醫(yī)需求。各級人力資源社會保障部門要根據(jù)管理和服務(wù)需要，及時加強工傷保險機構(gòu)和干部隊伍建設(shè)，結(jié)合業(yè)務(wù)需要合理配備專業(yè)干部，保障必要的專職工作人員和辦公條件；要充分調(diào)動協(xié)議機構(gòu)積極性，并加強對協(xié)議機構(gòu)工作指導(dǎo)，共同做好經(jīng)辦工作，不斷提高工作質(zhì)效，確保工傷保險基金安全。

（三）做好宣傳引導(dǎo)和總結(jié)完善。各級經(jīng)辦機構(gòu)要強化為民服務(wù)意識，多渠道開展宣傳和經(jīng)辦服務(wù)，落實對工傷職工的政策解讀、就醫(yī)指引、信息查詢、經(jīng)辦指南、投訴舉報處理等服務(wù)措施。各級人力資源社會保障部門要密切關(guān)注運行情況，落實好維護基金安全各項工作要求，創(chuàng)新服務(wù)舉措，適時開展普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。各級人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門要結(jié)合職責(zé)認真總結(jié)工作經(jīng)驗成效，及時研究解決問題，完善工作措施，穩(wěn)妥推進各項工作。

本通知自印發(fā)之日起施行，《關(guān)于本市開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作的通知》（京人社工發(fā)〔2024〕5號）停止執(zhí)行。

附件：北京市工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦細則

北京市人力資源和社會保障局

北京市財政局

北京市衛(wèi)生健康委員會

2025年7月21日