廣東省人力資源和社會(huì)保障廳
廣東省財(cái)政廳
廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)
關(guān)于印發(fā)《廣東省工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》的通知
各地級(jí)以上市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局（委），省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局：
根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號(hào)）等文件規(guī)定，現(xiàn)將《廣東省工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》印發(fā)你們，請抓好貫徹執(zhí)行。
廣東省人力資源和社會(huì)保障廳
廣東省財(cái)政廳
廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)
2024年5月29日
廣東省工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程
第一章 總 則 1
第二章 備案管理 4
第三章 就醫(yī)管理 6
第四章 預(yù)付金管理 8
第五章 就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算 12
第六章 費(fèi)用清算 14
第七章 稽核監(jiān)督 16
第八章 附 則 18
第一章 總 則
第一條 為落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于加快推進(jìn)政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕35號(hào)）有關(guān)部署，根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號(hào)）的工作要求，推進(jìn)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，規(guī)范異地就醫(yī)管理，提高服務(wù)水平，更好地保障工傷職工權(quán)益，結(jié)合我省實(shí)際，制定本規(guī)程。
第二條 本規(guī)程適用于我省工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。
第三條 符合條件的工傷職工在參保省外的工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱協(xié)議機(jī)構(gòu)）發(fā)生的無第三方責(zé)任住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)和輔助器具配置（含更換，下同）等合規(guī)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用，可以按照本規(guī)程的規(guī)定直接結(jié)算。
第四條 同時(shí)具備以下條件的異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地長期居住、常駐異地工作的我省工傷職工可以開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算：
（一）參加工傷保險(xiǎn)并依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的；
（二）經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依法認(rèn)定為工傷的，其中工傷復(fù)發(fā)的，已完成工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)；工傷康復(fù)的，已完成工傷康復(fù)確認(rèn)；配置輔助器具的，已完成輔助器具配置確認(rèn)；
（三）沒有終結(jié)工傷保險(xiǎn)關(guān)系的；
（四）已按規(guī)定完成跨省異地就醫(yī)備案登記的。
以上異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院是指因醫(yī)療條件所限需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到省外就醫(yī)；異地長期居住是指我省工傷職工在省外居住半年及以上；常駐異地工作是指我省工傷職工被用人單位長期派駐至省外工作。
省外工傷職工按照參保地有關(guān)規(guī)定，憑跨省異地就醫(yī)的有效備案可在我省開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。
第五條 跨省異地就醫(yī)工傷職工直接結(jié)算的住院工傷醫(yī)療費(fèi)、住院工傷康復(fù)費(fèi)，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目和就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)基金支付價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定。輔助器具配置應(yīng)符合參保地的相關(guān)政策規(guī)定，按照參保地輔助器具配置目錄和最高支付限額等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，超出目錄和支付限額的，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。
第六條 經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到我省外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)，由工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，其中，在城市間往返一次的交通費(fèi)用憑有效票據(jù)報(bào)銷，限于公共汽車、火車硬席、高鐵（動(dòng)車）二等席、輪船三等艙、飛機(jī)經(jīng)濟(jì)艙、醫(yī)療機(jī)構(gòu)救護(hù)車，超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的部分費(fèi)用自理；轉(zhuǎn)診期間（不含入住院期間），轉(zhuǎn)入地的市內(nèi)交通、住宿費(fèi)用在530元／天的總限額以內(nèi)的，按規(guī)定報(bào)銷，伙食費(fèi)包干標(biāo)準(zhǔn)為50元／天，與住院伙食補(bǔ)助費(fèi)不重復(fù)享受，轉(zhuǎn)診期最長不超過三天。
第七條 省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)完善省集中式工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)（以下簡稱省系統(tǒng)），建立跨省異地就醫(yī)管理模塊，采取接口模式實(shí)現(xiàn)與全國工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)（以下簡稱全國系統(tǒng)）的對(duì)接，為各地開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算提供支撐。
第八條 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)跨省異地就醫(yī)工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、組織實(shí)施和業(yè)務(wù)規(guī)范，負(fù)責(zé)全省跨省異地就醫(yī)管理、費(fèi)用清分和財(cái)務(wù)管理；地市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)審核、確認(rèn)和結(jié)算工傷職工跨省異地就醫(yī)相關(guān)費(fèi)用，組織本地協(xié)議機(jī)構(gòu)接口改造并提供跨省異地就醫(yī)服務(wù)。
第九條 工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)基金納入工傷保險(xiǎn)預(yù)算管理。跨省異地就醫(yī)費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金支付部分在各省間實(shí)行先預(yù)付后清算，預(yù)付資金來源于工傷職工所屬統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險(xiǎn)基金。
第十條 跨省異地就醫(yī)工傷職工可通過國家社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)、人社政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、掌上12333APP、電子社保卡等全國統(tǒng)一服務(wù)入口，以及廣東省公共服務(wù)平臺(tái)、粵省事、廣東人社APP等公共服務(wù)渠道，辦理跨省異地就醫(yī)備案申請、協(xié)議機(jī)構(gòu)查詢、工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)明細(xì)查詢等業(yè)務(wù)。
第二章 備案管理
第十一條 工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行備案管理制。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為工傷職工提供便捷的線上及線下備案服務(wù)，及時(shí)受理、審核工傷職工提出的備案申請并依法告知審核結(jié)果。
第十二條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定為工傷職工辦理備案手續(xù)，并分別收取以下材料：
（一）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工：《廣東省工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)（康復(fù)）備案表》、參保省規(guī)定的協(xié)議機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見；
（二）異地長期居住工傷職工：《廣東省工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)（康復(fù)）備案表》；居住地為戶籍所在地的另須提供戶籍相關(guān)材料；居住地為非戶籍所在地的需提供居住證、村（居）委會(huì)證明等長期居住佐證材料；
（三）常駐異地工作工傷職工：《廣東省工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)（康復(fù)）備案表》；另須提供常駐異地工作的佐證材料（參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、勞動(dòng)合同等）；
（四）異地配置輔助器具工傷職工：《廣東省工傷保險(xiǎn)異地配置輔助器具備案表》，并根據(jù)三種情形分別提供協(xié)議機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見、異地長期居住或常駐異地工作佐證材料。
第十三條 異地長期居住（工作）、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的我省工傷職工向參保地辦理異地就醫(yī)登記備案，其中長期居住的，備案有效期為2年，自備案登記之日起計(jì)；常駐異地工作的，備案有效期根據(jù)派駐時(shí)間確定；轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，須自完成備案登記之日起30日內(nèi)辦理入院手續(xù)，備案有效期為6個(gè)月。
備案有效期結(jié)束后仍有跨省異地就醫(yī)需求的，需重新辦理登記備案。其中，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的工傷職工可依據(jù)就醫(yī)地協(xié)議機(jī)構(gòu)提供的轉(zhuǎn)診意見重新辦理登記備案。
第十四條 工傷職工辦理跨省異地備案后，備案有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。
跨省異地長期居住（工作）人員在備案有效期內(nèi)確需回省內(nèi)參保地就醫(yī)的，可以在省內(nèi)參保地享受工傷保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行參保地相關(guān)政策。
第十五條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在為工傷職工辦理備案時(shí)原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市。工傷職工完成備案后，可在就醫(yī)地開通的所有跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)享受住院工傷醫(yī)療費(fèi)用、住院康復(fù)費(fèi)用或輔助器具配置費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。
第十六條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)辦理工傷職工提出的備案申請，對(duì)于符合備案條件的，原則上應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)審核完畢，并通過短信等方式告知申請人，同時(shí)將審核結(jié)果經(jīng)省系統(tǒng)上傳至全國系統(tǒng)；對(duì)于備案材料不齊全的，應(yīng)一次性告知需補(bǔ)正的材料；對(duì)于不符合備案條件的，應(yīng)將備案結(jié)論及理由告知申請人。
申請人可通過全國社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)、粵省事、辦事大廳等渠道查詢備案結(jié)果。
第十七條 已完成異地長期居住（工作）備案的工傷職工，居住（工作）地等信息發(fā)生變更，或結(jié)束異地長期居住（工作）的，應(yīng)及時(shí)辦理備案信息變更或取消備案，并將結(jié)果經(jīng)省系統(tǒng)上傳至全國系統(tǒng)。
第十八條 工傷職工未按規(guī)定完成備案登記或在就醫(yī)地非跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不予直接結(jié)算。
第三章 就醫(yī)管理
第十九條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織本地工傷協(xié)議機(jī)構(gòu)按照“本地、省內(nèi)、跨省”的順序開展工傷保險(xiǎn)費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。在確定跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)時(shí)，各地應(yīng)按照合理分布、分步納入的原則，在本地工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇，并與之簽訂補(bǔ)充協(xié)議。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要確保全省至少有一家康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)和一家輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，可根據(jù)工作推進(jìn)情況逐步增加。
國家和省分別建立全國、全省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)庫，實(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng)并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將首次確定、新增、中止或終止協(xié)議、停業(yè)或歇業(yè)的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)名單及時(shí)在省系統(tǒng)登記。
第二十條 各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議機(jī)構(gòu)原則上將參保人有效的工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)備案作為本地提供跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的依據(jù)。
第二十一條 社會(huì)保障卡（含電子社保卡，以下簡稱社保卡）是工傷職工跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的身份憑證。協(xié)議機(jī)構(gòu)要按照國家和省的規(guī)范，配備讀卡、掃碼終端，支持跨省異地就醫(yī)工傷職工持社保卡直接結(jié)算住院工傷醫(yī)療費(fèi)用、住院工傷康復(fù)費(fèi)用和輔助器具配置費(fèi)用。
第二十二條 工傷職工在就醫(yī)地跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)表明身份，出示社保卡等有效身份憑證，遵守就醫(yī)地就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。
就醫(yī)地協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為異地就醫(yī)工傷職工提供與本地工傷職工同等的醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體審核在本地區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)和輔助器具配置費(fèi)用。
第二十三條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)工作納入?yún)f(xié)議管理范圍，在協(xié)議中明確相關(guān)內(nèi)容，切實(shí)保障工傷職工的權(quán)益。要指導(dǎo)和督促協(xié)議機(jī)構(gòu)按照要求提供服務(wù)，及時(shí)傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，確保信息真實(shí)準(zhǔn)確，不得篡改作假。
第四章 預(yù)付金管理
第二十四條 預(yù)付金是參保省預(yù)付給就醫(yī)省用于支付參保省異地就醫(yī)工傷職工就醫(yī)費(fèi)用的資金，資金專款專用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。原則上根據(jù)上年度工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算資金季度平均值的兩倍核定年度預(yù)付金額度，按年調(diào)整。就醫(yī)省可調(diào)劑使用各參保省的預(yù)付金。
第二十五條 預(yù)付金初始額度為可支付半年資金，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)實(shí)際發(fā)生數(shù)據(jù)并結(jié)合政策實(shí)施后釋放效應(yīng)預(yù)估全省預(yù)付金初始額度后上報(bào)部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過全國系統(tǒng)下載部級(jí)審核生成的預(yù)付金付款和收款通知書（見附件3和4），于5個(gè)工作日內(nèi)提交省級(jí)財(cái)政部門付款和收款。
第二十六條 每年1月底前，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的本年度應(yīng)付、應(yīng)收預(yù)付金后，在全國系統(tǒng)下載《全國工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整明細(xì)表》（見附件5），《______省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書》（見附件6）、《______省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書》（見附件7），根據(jù)業(yè)務(wù)實(shí)際發(fā)生數(shù)據(jù)核對(duì)應(yīng)收應(yīng)付數(shù)據(jù)后，于5個(gè)工作日內(nèi)提交省級(jí)財(cái)政部門。省級(jí)財(cái)政部門對(duì)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的付款通知書和用款申請計(jì)劃審核后，在10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行劃款。省級(jí)財(cái)政部門劃撥預(yù)付金時(shí)，注明業(yè)務(wù)類型（預(yù)付金或清算資金），完成劃撥后5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥信息反饋到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)在全國系統(tǒng)完成收付款確認(rèn)。
第二十七條 年度調(diào)整時(shí)，作為就醫(yī)省，我省應(yīng)收參保省預(yù)付金額度低于上年額度的，返還參保省相應(yīng)資金，返還資金列入本年度跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書，并在對(duì)應(yīng)參保省名稱前加注“*”；作為參保省，我省應(yīng)收就醫(yī)省返還的資金列入本年度跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書，并在對(duì)應(yīng)就醫(yī)省名稱前加注“*”。
第二十八條 國家建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機(jī)制。預(yù)付金使用率為預(yù)警指標(biāo)，是指異地就醫(yī)季度清算資金占預(yù)付金的比例。當(dāng)某一參保省的預(yù)付金使用率達(dá)到70%時(shí)，為黃色預(yù)警；預(yù)付金使用率達(dá)到80%及以上時(shí)，為紅色預(yù)警。作為就醫(yī)省，紅色預(yù)警時(shí)我省應(yīng)啟動(dòng)針對(duì)參保省的預(yù)付金緊急調(diào)增流程；作為參保省，就醫(yī)省對(duì)我省啟動(dòng)預(yù)付金緊急調(diào)增時(shí)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和省級(jí)財(cái)政部門應(yīng)按規(guī)定流程及時(shí)完成預(yù)付金調(diào)增款的劃撥。預(yù)警調(diào)增流程按照國家規(guī)定進(jìn)行。
第二十九條 預(yù)付金工傷預(yù)警調(diào)增工作流程，具體按下列情形分別實(shí)施：
作為參保省，當(dāng)某一就醫(yī)省份對(duì)我省啟動(dòng)預(yù)付金緊急調(diào)增時(shí)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在全國系統(tǒng)接收下載《______省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增付款通知書》（見附件8）后，經(jīng)與業(yè)務(wù)實(shí)際發(fā)生數(shù)據(jù)核對(duì)無誤后，應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)將付款通知書及業(yè)務(wù)佐證材料提交省級(jí)財(cái)政部門。省級(jí)財(cái)政部門對(duì)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的調(diào)增付款金額審核無誤后，在10個(gè)工作日內(nèi)完成預(yù)付金緊急調(diào)增資金的撥付。原則上預(yù)付金緊急調(diào)增額度應(yīng)于下期清算前完成撥付。
作為就醫(yī)省，當(dāng)某一省份預(yù)付金使用率出現(xiàn)紅色預(yù)警時(shí)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在當(dāng)期清算簽章之日起3個(gè)工作日內(nèi)登錄全國系統(tǒng)向部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送預(yù)付金額度調(diào)增申請。部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在全國系統(tǒng)接收下載《______省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增收款通知書》（見附件9），并于5個(gè)工作日內(nèi)提交省級(jí)財(cái)政部門，省級(jí)財(cái)政部門在收到相關(guān)調(diào)整金額后應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同時(shí)向部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋到賬信息。
原則上就醫(yī)省每季度最多提出1次緊急調(diào)增申請，每次申請最高額度為本季度待與協(xié)議機(jī)構(gòu)月結(jié)金額的兩倍。
第三十條 作為參保省，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在“暫付款”科目下設(shè)置“異地就醫(yī)預(yù)付金”明細(xì)科目，并在該明細(xì)科目下按照預(yù)付對(duì)方地區(qū)進(jìn)行明細(xì)核算，核算我省向就醫(yī)省份劃撥的跨省異地就醫(yī)預(yù)付資金。作為就醫(yī)省，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在“暫收款”科目下設(shè)置“異地就醫(yī)資金”明細(xì)科目，核算外省向我省劃撥的跨省異地就醫(yī)預(yù)付資金和清算資金。
省級(jí)財(cái)政專戶撥付異地就醫(yī)預(yù)付資金給外省時(shí)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)貸記“財(cái)政專戶存款”、借記“暫付款-異地就醫(yī)預(yù)付金”。省級(jí)財(cái)政專戶收到外省劃撥的異地就醫(yī)預(yù)付資金時(shí)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)借記“財(cái)政專戶存款”、貸記“暫收款-異地就醫(yī)資金”。
第五章 就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算
第三十一條 外省工傷職工到我省協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)（康復(fù)）的，在辦理入院登記時(shí)，協(xié)議機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員應(yīng)核對(duì)工傷職工身份信息和備案信息。職工出院時(shí)，再次核對(duì)身份信息和備案信息，通過省系統(tǒng)完成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，在5個(gè)工作日內(nèi)將職工基本信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息、臨床診斷、治療明細(xì)和結(jié)算等信息通過省系統(tǒng)上傳至全國系統(tǒng)。對(duì)于住院康復(fù)的工傷職工，原則上協(xié)議機(jī)構(gòu)還應(yīng)在其出院結(jié)算前通過省系統(tǒng)上傳康復(fù)方案至全國系統(tǒng)。
我省工傷職工按規(guī)定到省外就醫(yī)（康復(fù)）的，按照國家和就醫(yī)地相關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用出院結(jié)算。
第三十二條 外省工傷職工到我省協(xié)議機(jī)構(gòu)配置輔助器具的，協(xié)議機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員通過省系統(tǒng)實(shí)時(shí)核驗(yàn)工傷職工身份信息、備案信息和配置費(fèi)用核付通知單后提供配置服務(wù)。完成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，在5個(gè)工作日內(nèi)將結(jié)算信息通過省系統(tǒng)上傳至全國系統(tǒng)。
我省工傷職工按規(guī)定到省外配置輔助器具的，按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行輔助器具費(fèi)用結(jié)算。
第三十三條 協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月5日前向就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出結(jié)算上月跨省異地就醫(yī)費(fèi)用的申請（以下簡稱月結(jié)申請）。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)對(duì)各協(xié)議機(jī)構(gòu)月結(jié)申請的跨省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行審核和對(duì)賬確認(rèn)，在每月20日前與協(xié)議機(jī)構(gòu)完成月度結(jié)算，并向全國系統(tǒng)反饋月度結(jié)算信息。同時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將基金支付的異地就醫(yī)費(fèi)用納入季度請款計(jì)劃向省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)請款。
市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向協(xié)議機(jī)構(gòu)撥付外省參保人在我省就醫(yī)費(fèi)用時(shí)，借記“暫付款”、貸記“支出戶存款”。市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到省級(jí)支出戶下?lián)苜Y金時(shí)，借記“支出戶存款”、貸記“暫付款”。
第三十四條 就醫(yī)地對(duì)于工傷職工住院治療（配置）過程跨自然年度的，應(yīng)以出院結(jié)算日期為結(jié)算時(shí)點(diǎn)，按一筆費(fèi)用整體結(jié)算。
第三十五條 跨省異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用和輔助器具配置費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行審核，對(duì)治療非工傷所發(fā)生的費(fèi)用、就醫(yī)中發(fā)生的超標(biāo)準(zhǔn)超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費(fèi)用及其他違反工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，按相關(guān)規(guī)定予以扣除，并上傳至全國系統(tǒng)。
作為參保省，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在參保人跨省異地就醫(yī)結(jié)算后1個(gè)月內(nèi)完成數(shù)據(jù)核對(duì)，對(duì)就醫(yī)服務(wù)和費(fèi)用有異議的，要及時(shí)與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通，反饋相關(guān)信息。
第三十六條 工傷職工異地就醫(yī)備案后，因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就醫(yī)憑證等故障導(dǎo)致無法在就醫(yī)地直接結(jié)算的，相關(guān)費(fèi)用回參保地按參保地規(guī)定零星報(bào)銷。參保地零星報(bào)銷前，應(yīng)切實(shí)履行審查職責(zé)，核實(shí)工傷職工是否已在就醫(yī)地直接結(jié)算，杜絕重復(fù)報(bào)銷。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療票據(jù)、身份、病歷等核查，保證就醫(yī)及費(fèi)用的真實(shí)性，防范和打擊偽造票據(jù)等騙取工傷保險(xiǎn)基金行為。
第六章 費(fèi)用清算
第三十七條 跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算是指省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間確認(rèn)有關(guān)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用的應(yīng)收、應(yīng)付額，據(jù)實(shí)劃撥的過程。
第三十八條 全國系統(tǒng)根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)后的費(fèi)用，于每季度次月21日自動(dòng)生成《全國工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算表》（見附件10）、《____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)應(yīng)付費(fèi)用清算表》（見附件11）、《_____省(區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)支付明細(xì)表》（見附件11-1）、《_____省(區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)基金審核扣款明細(xì)表》（見附件11-2）、《____省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)收醫(yī)療費(fèi)用清算表》（見附件12）等清算信息。
第三十九條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過全國系統(tǒng)接收上述清算信息，在省系統(tǒng)生成《廣東省工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)應(yīng)付費(fèi)用清算表（省內(nèi)清分）》（見附件13）、《廣東省工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)支付明細(xì)表（省內(nèi)清分）》（見附件13-1）、《廣東省工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)基金審核扣款明細(xì)表（省內(nèi)清分）》（見附件13-2）、《廣東省跨省異地就醫(yī)應(yīng)收醫(yī)療費(fèi)用清算表（省內(nèi)清分）》（見附件14），下發(fā)給市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每季度次月23日前將審核確認(rèn)結(jié)果反饋省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每季度次月25日根據(jù)各市反饋結(jié)果在全國系統(tǒng)確認(rèn)。
第四十條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過全國系統(tǒng)下載《 省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收款通知書》（見附件15）《 省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用付款通知書》（見附件16）并核對(duì)無誤后，按規(guī)定流程審批，于5個(gè)工作日內(nèi)提交省級(jí)財(cái)政部門。省級(jí)財(cái)政部門對(duì)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的付款通知書審核無誤后，于10個(gè)工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政部門劃撥資金。
省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到省級(jí)財(cái)政專戶開戶銀行反饋的收、付款到賬憑證后，于5個(gè)工作日向全國系統(tǒng)反饋收、付款到賬信息。
第四十一條 原則上，當(dāng)季跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用于下季度第二月月底前完成收、付款，收、付款延期最長不超過1個(gè)季度。當(dāng)年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用，最晚應(yīng)于次年第一季度清算完畢。
第四十二條 作為參保省，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在省級(jí)財(cái)政專戶撥付異地就醫(yī)清算資金時(shí)，根據(jù)省級(jí)財(cái)政專戶銀行付款憑證借記“補(bǔ)助下級(jí)支出”、貸記“財(cái)政專戶存款”；省級(jí)財(cái)政部門根據(jù)清算文件借記“工傷保險(xiǎn)待遇支出”、貸記“暫付款-異地就醫(yī)預(yù)付金”“財(cái)政專戶存款”；市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)就醫(yī)費(fèi)用明細(xì)，借記各項(xiàng)待遇支出、貸記“上級(jí)補(bǔ)助收入”。
作為就醫(yī)省，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在省級(jí)財(cái)政專戶收到外省劃撥異地就醫(yī)清算資金時(shí)，根據(jù)省級(jí)財(cái)政專戶銀行收款憑證借記“財(cái)政專戶存款”、貸記“暫收款-異地就醫(yī)資金”，省級(jí)財(cái)政部門借記“財(cái)政專戶存款”、貸記“暫收款”；省級(jí)財(cái)政專戶撥付資金給省級(jí)支出戶時(shí)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)貸記“財(cái)政專戶存款”、借記“支出戶存款”，省級(jí)財(cái)政部門根據(jù)清算文件貸記“財(cái)政專戶存款”、借記“暫收款”；省級(jí)支出戶撥付資金給各市時(shí)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)借記“暫收款-異地就醫(yī)資金”、貸記“支出戶存款”。“暫收款-異地就醫(yī)資金”科目年末貸方余額反映已收未撥資金，借方余額反映已預(yù)付未收回資金。
第七章 稽核監(jiān)督
第四十三條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立跨省異地就醫(yī)工傷職工的投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)受理投訴并將結(jié)果告知投訴人；工傷職工或者其近親屬對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的跨省就醫(yī)備案結(jié)果有異議的，有關(guān)單位或者個(gè)人可以向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請?jiān)俅螌徍耍部梢砸婪ㄉ暾埿姓䦶?fù)議、提起行政訴訟；對(duì)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用有異議的，有關(guān)單位或者個(gè)人可以依法申請行政復(fù)議、提起行政訴訟。
第四十四條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)工傷職工有嚴(yán)重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，同時(shí)上報(bào)部級(jí)、省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；對(duì)查實(shí)存在違法違規(guī)行為的協(xié)議機(jī)構(gòu)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行處理，其中情節(jié)嚴(yán)重并造成嚴(yán)重后果或重大影響的，應(yīng)按相關(guān)規(guī)定暫停或解除協(xié)議，終止其跨省異地就醫(yī)結(jié)算資格，并按照規(guī)定進(jìn)行處理、上報(bào)上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第四十五條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定組織各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以大額、高頻次、備案期間就醫(yī)地和參保地雙向支出為重點(diǎn)，通過巡查檢查、交叉互查、第三方評(píng)審等方式，開展跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查工作。因費(fèi)用審核、資金撥付和違規(guī)處理等發(fā)生的爭議及糾紛，經(jīng)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并按相關(guān)規(guī)定處理。
第四十六條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控和費(fèi)用審核，健全工傷保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，定期開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行分析。
第八章 附 則
第四十七條 跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。適時(shí)推動(dòng)檔案數(shù)字化管理。
第四十八條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)便民工作原則，做好政策宣傳和就醫(yī)指引，依托公共服務(wù)網(wǎng)站、經(jīng)辦服務(wù)大廳等網(wǎng)站公布辦事指南，供工傷職工跨省異地就醫(yī)時(shí)使用。
第四十九條 本規(guī)程自2024年4月1日起實(shí)施，有效期5年。此前省及各地的規(guī)定與本規(guī)程不一致的，以本規(guī)程規(guī)定為準(zhǔn)。今后法律法規(guī)、國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。執(zhí)行中遇到的重大情況問題，請逕向廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局反映。
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