江西省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于

印發(fā)《江西省工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程》的通知

贛人社發(fā)〔2020〕3號(hào)

各設(shè)區(qū)市人力資源社會(huì)保障局：

      為做好全省工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作，統(tǒng)一規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，加強(qiáng)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管控，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》《江西省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》（江西省人民政府令第204號(hào)）、人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2017〕60號(hào)）、人力資源社會(huì)保障部辦公廳《關(guān)于加快推進(jìn)工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌工作的通知》（人社部發(fā)〔2019〕164號(hào)）以及省人社廳、省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)《江西省工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》的通知（贛人社發(fā)〔2019〕13號(hào)）等規(guī)定，我們修訂了《江西省工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《經(jīng)辦規(guī)程》），現(xiàn)印發(fā)給你們，并提出以下意見(jiàn)，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

一、嚴(yán)格執(zhí)行《經(jīng)辦規(guī)程》。修訂《經(jīng)辦規(guī)程》，是結(jié)合工傷保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控、規(guī)范經(jīng)辦行為、推動(dòng)業(yè)務(wù)流程再造和提升服務(wù)水平的現(xiàn)實(shí)需要。各級(jí)人社部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，高度重視《經(jīng)辦規(guī)程》的落實(shí)工作，確保經(jīng)辦依據(jù)、經(jīng)辦程序等全省統(tǒng)一。

二、強(qiáng)化經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管控。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要不折不扣地落實(shí)《經(jīng)辦規(guī)程》的各項(xiàng)規(guī)定和要求，明確崗位職責(zé)、工作權(quán)限和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，健全風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)信息系統(tǒng)授權(quán)管理、安全防護(hù)和信息保密制度，按規(guī)定程序進(jìn)行信息錄入、修改、導(dǎo)出、履行相關(guān)審批手續(xù)、留存檔案資料。嚴(yán)禁在信息系統(tǒng)外經(jīng)辦業(yè)務(wù)、傳遞數(shù)據(jù)和發(fā)放待遇。

三、提升經(jīng)辦服務(wù)水平。各地要結(jié)合修訂后的《經(jīng)辦規(guī)程》，以信息化建設(shè)為抓手，完善經(jīng)辦服務(wù)設(shè)施，進(jìn)一步推進(jìn)經(jīng)辦管理服務(wù)制度化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，不斷提升經(jīng)辦質(zhì)量和服務(wù)水平，更好地為全省工傷保險(xiǎn)參保對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)高效便捷的服務(wù)。省廳將在全省范圍內(nèi)適時(shí)組織開(kāi)展《經(jīng)辦規(guī)程》落實(shí)情況督導(dǎo)。

四、加強(qiáng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照《經(jīng)辦規(guī)程》的要求和經(jīng)辦服務(wù)需求，切實(shí)加強(qiáng)工作人員隊(duì)伍建設(shè)。要把《經(jīng)辦規(guī)程》的培訓(xùn)擺上重要工作日程，準(zhǔn)確把握《經(jīng)辦規(guī)程》的各項(xiàng)規(guī)定、流程和要求，樹(shù)立依法依規(guī)經(jīng)辦的意識(shí)。

五、密切關(guān)注執(zhí)行情況。各設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立聯(lián)系人制度，及時(shí)掌握了解《經(jīng)辦規(guī)程》的執(zhí)行情況，及時(shí)研究、解決經(jīng)辦服務(wù)工作中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題。重要情況和重大問(wèn)題請(qǐng)及時(shí)向省社保中心反饋。

江西省人力資源和社會(huì)保障廳

                         2020年2月3日   

（此件主動(dòng)公開(kāi)）

江西省工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程

 

第一章  總 則

第二章  參保登記

第三章  費(fèi)率管理

第四章  申報(bào)繳納管理

第五章  定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理

第六章  享受資格確認(rèn)

第七章  醫(yī)療（康復(fù)）待遇管理

第八章  傷殘（亡）待遇管理

第九章  預(yù)防費(fèi)管理

第十章  基金財(cái)務(wù)

第十一章  稽核監(jiān)督

第十二章  統(tǒng)計(jì)精算

第十三章  權(quán)益記錄

第十四章  統(tǒng)籌管理

第十五章  附 則

 

第一章 總 則

第一條 為做好全省工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作，統(tǒng)一規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，加強(qiáng)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管控，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》、《江西省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》（江西省人民政府令第204號(hào)）、人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2017〕60號(hào)）、人力資源和社會(huì)保障部辦公廳《關(guān)于加快推進(jìn)工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌工作的通知》（人社部發(fā)〔2019〕164號(hào)）以及省人社廳、省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)《江西省工傷保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》的通知（贛人社發(fā)〔2019〕13號(hào)）等精神，并結(jié)合工作實(shí)際，制定本規(guī)程。  

第二條 本規(guī)程適用于全省各級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）以及工傷定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)康復(fù)和定點(diǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)”）、受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托開(kāi)展工傷保險(xiǎn)預(yù)防業(yè)務(wù)的服務(wù)機(jī)構(gòu)等。

本規(guī)程所指業(yè)務(wù)包括參保登記、費(fèi)率管理、申報(bào)核定、征繳管理、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、享受資格確認(rèn)、醫(yī)療（康復(fù)）待遇管理、傷殘（亡）待遇管理、預(yù)防費(fèi)管理、基金財(cái)務(wù)、稽核內(nèi)控、統(tǒng)計(jì)精算、權(quán)益記錄、檔案管理、統(tǒng)籌管理等內(nèi)容。

本規(guī)程按上述內(nèi)容劃分為登記征繳、待遇核定、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、稽核、信息、檔案等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。

本規(guī)程所指紙質(zhì)資料或者復(fù)印件，能夠通過(guò)系統(tǒng)獲取或部門(mén)間數(shù)據(jù)共享的，無(wú)須參保單位和參保職工重復(fù)提供。

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)網(wǎng)站、張貼經(jīng)辦須知等多種方式將經(jīng)辦業(yè)務(wù)要求及時(shí)告知參保單位和參保人員。

第三條 工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)采用全省統(tǒng)一管理模式。

省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理、組織指導(dǎo)、考核監(jiān)督全省業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作；制定全省業(yè)務(wù)經(jīng)辦、稽核內(nèi)控等管理制度；會(huì)同省財(cái)政部門(mén)制定基金預(yù)算、核算和財(cái)務(wù)管理辦法。

設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本規(guī)程規(guī)定負(fù)責(zé)組織實(shí)施、管理、考核監(jiān)督本地區(qū)經(jīng)辦工作；負(fù)責(zé)本地區(qū)參保單位費(fèi)率確定、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、基金收支管理工作；編制、匯總、上報(bào)本地區(qū)基金財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)等報(bào)表；負(fù)責(zé)本地區(qū)參保人員個(gè)人權(quán)益記錄管理、數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用分析等工作。

縣（市、區(qū)）級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”， 包括設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦本級(jí)業(yè)務(wù)）負(fù)責(zé)本級(jí)參保登記、申報(bào)核定、征繳管理、待遇核定與支付工作；負(fù)責(zé)編制、上報(bào)本級(jí)基金財(cái)務(wù)和統(tǒng)計(jì)等報(bào)表；負(fù)責(zé)本級(jí)參保人員享受資格確認(rèn)、權(quán)益記錄；負(fù)責(zé)本級(jí)稽核內(nèi)控、咨詢(xún)、查詢(xún)和舉報(bào)受理等工作。

第四條 全省使用統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“信息系統(tǒng)”），業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)省級(jí)集中管理，適用多險(xiǎn)種公共業(yè)務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦，與江西人社一體化綜合信息系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“信息平臺(tái)”）對(duì)接，具備大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用功能。

全省逐步實(shí)現(xiàn)以社會(huì)保障卡作為參保人員身份標(biāo)識(shí)，利用社會(huì)保障卡實(shí)現(xiàn)工傷保險(xiǎn)待遇的社會(huì)化發(fā)放。

第五條 工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦實(shí)行“一窗受理、后臺(tái)分辦”的經(jīng)辦模式。工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦通過(guò)前臺(tái)統(tǒng)一收件，后臺(tái)根據(jù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程分別設(shè)置受理（初審）、復(fù)核環(huán)節(jié)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相應(yīng)的經(jīng)辦環(huán)節(jié)設(shè)置相應(yīng)的受理（初審）、復(fù)核業(yè)務(wù)崗位，業(yè)務(wù)崗位間具備互斥約束功能，一人不能同時(shí)操作同一項(xiàng)業(yè)務(wù)的受理、初審、復(fù)核業(yè)務(wù)，一般業(yè)務(wù)實(shí)行受理、初審合并設(shè)置，原則上初審和復(fù)核崗位不為同一人，實(shí)行經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)崗位控制。

前臺(tái)收件窗口負(fù)責(zé)收取相關(guān)的辦事材料、信息錄入，主要審核申報(bào)材料是否符合規(guī)定，表單項(xiàng)目填寫(xiě)是否準(zhǔn)確。對(duì)資料不全或不符合規(guī)定的，應(yīng)一次性告知需要補(bǔ)充更正的資料或不予受理的理由，并做好業(yè)務(wù)經(jīng)辦結(jié)果的反饋。

受理（初審）崗位負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)受理、資料核對(duì)、信息核對(duì)，立卷歸檔，主要審核申報(bào)材料是否符合規(guī)定。與信息平臺(tái)比對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)，通過(guò)后在信息系統(tǒng)中進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)操作。對(duì)不符合規(guī)定的，應(yīng)一次性告知不予受理的理由。

復(fù)核崗位負(fù)責(zé)資料復(fù)核、業(yè)務(wù)復(fù)核、月末結(jié)算、報(bào)表打印。主要審核簽章的信息錄入崗人員是否與信息系統(tǒng)操作人員一致，初審崗操作是否準(zhǔn)確、規(guī)范；紙質(zhì)材料與信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否一致，初審結(jié)果是否符合相關(guān)規(guī)定。復(fù)核后在信息系統(tǒng)中進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)操作，每月15日前將上月業(yè)務(wù)結(jié)算的支付報(bào)表和相關(guān)資料轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)部門(mén)，并按月對(duì)賬。

第二章 參保登記

參保登記包括工傷保險(xiǎn)登記、變更登記、注銷(xiāo)登記、人員登記管理和項(xiàng)目參保登記等內(nèi)容。

第六條 用人單位自成立之日起三十日內(nèi)，按照屬地管理原則申請(qǐng)辦理工傷保險(xiǎn)登記。實(shí)現(xiàn)企業(yè)在設(shè)立登記時(shí)即可辦理企業(yè)參保等信息申報(bào)，大力推進(jìn)用人單位設(shè)立登記時(shí)同步完成工傷保險(xiǎn)參保登記。

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照全省社會(huì)保險(xiǎn)參保登記統(tǒng)一要求為用人單位進(jìn)行工傷保險(xiǎn)登記。

第七條 新參保單位依法為其職工辦理工傷保險(xiǎn)參保手續(xù)，提供職工姓名、公民身份號(hào)碼（社會(huì)保障號(hào)碼）、聯(lián)系地址等職工信息。

受理參保單位申報(bào)應(yīng)即時(shí)辦理。通過(guò)審核的參保人員參保生效時(shí)間以單位辦理參保繳費(fèi)手續(xù)、受理錄入信息系統(tǒng)時(shí)間次日為準(zhǔn)；使用網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)申請(qǐng)通過(guò)審核的，以網(wǎng)報(bào)提交信息系統(tǒng)時(shí)間次日為準(zhǔn)。

按人社部關(guān)于執(zhí)行《工傷保險(xiǎn)條例》若干意見(jiàn)（二）（人社部發(fā)〔2016〕29號(hào)）規(guī)定，對(duì)已辦理離退休手續(xù)或領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險(xiǎn)（含機(jī)關(guān)養(yǎng)老保險(xiǎn)、企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)）待遇的人員，用人單位不再為其辦理工傷保險(xiǎn)參保登記（按項(xiàng)目參保除外）。

第八條 參保單位登記信息發(fā)生變更、參保人員信息發(fā)生變更或用工情況發(fā)生變化的，依法申請(qǐng)辦理變更手續(xù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為其辦理工傷保險(xiǎn)變更登記手續(xù)。

工傷職工在停工留薪期滿(mǎn)、做出傷殘鑒定結(jié)論之前，除達(dá)到法定退休年齡情形的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不辦理該類(lèi)參保人員減少業(yè)務(wù)。

第九條 參保單位發(fā)生下列情形之一的，依法申請(qǐng)注銷(xiāo)參保登記：

（一）營(yíng)業(yè)執(zhí)照被注銷(xiāo)或吊銷(xiāo)；

（二）被批準(zhǔn)解散、撤消、合并、破產(chǎn)、終止；

（三）成建制轉(zhuǎn)出；

（四）國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的其他導(dǎo)致參保單位主體資格消滅的情形。

存在欠費(fèi)的參保單位，先繳清欠費(fèi)及滯納金等，再行辦理注銷(xiāo)登記；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)沒(méi)有欠費(fèi)或欠費(fèi)經(jīng)批準(zhǔn)核銷(xiāo)的參保單位，按程序辦理注銷(xiāo)登記。未按規(guī)定對(duì)欠費(fèi)進(jìn)行處理的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不進(jìn)行工傷保險(xiǎn)注銷(xiāo)登記。

第十條 鐵路、公路、水運(yùn)、水利、能源、機(jī)場(chǎng)工程和房屋建筑、市政基礎(chǔ)設(shè)施工程企業(yè)，對(duì)相對(duì)固定的職工，應(yīng)按用人單位參加工傷保險(xiǎn)；對(duì)不能按用人單位參保的、建設(shè)項(xiàng)目所使用的職工，可按我省規(guī)定以建設(shè)項(xiàng)目或項(xiàng)目標(biāo)段為單位（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“建設(shè)項(xiàng)目”），優(yōu)先在項(xiàng)目所在地參加工傷保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“項(xiàng)目參保”），填報(bào)《建筑施工項(xiàng)目工傷保險(xiǎn)參保(變更)登記表》（表2-1)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具《建筑施工項(xiàng)目工傷保險(xiǎn)參保證明》（表2-2)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參保證明”）。辦理參保登記提供如下材料：

（一）《中標(biāo)通知書(shū)》或《承接工程通知書(shū)》；

（二）經(jīng)主管部門(mén)備案的《建筑工程施工合同》；

（三）已經(jīng)開(kāi)工的提供開(kāi)工通知書(shū)；

（四）建設(shè)項(xiàng)目轉(zhuǎn)包、分包或勞務(wù)分包的，提供轉(zhuǎn)包合同、分包合同或勞務(wù)分包合同。

資料齊全的予以受理，及時(shí)審核、當(dāng)日辦結(jié)。繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具參保證明。

第十一條 參保證明中的工傷保險(xiǎn)生效時(shí)間和終止時(shí)間原則上以承建單位提交的施工合同的開(kāi)工、完工時(shí)間為準(zhǔn)。

辦理參保證明時(shí)已經(jīng)開(kāi)工的，生效時(shí)間為辦理參保證明的次日；承建單位因晚于施工合同開(kāi)工時(shí)間開(kāi)工、追加工程量、拆遷問(wèn)題、發(fā)包方過(guò)失、天氣影響或其他不可抗力導(dǎo)致建設(shè)項(xiàng)目晚開(kāi)工或拖延的，持經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的開(kāi)工報(bào)告書(shū)或工程延期施工報(bào)告，提前向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案，變更項(xiàng)目竣工時(shí)間，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后出具《項(xiàng)目參保工期變更參保證明》（表2-3）。承建單位在辦理參保證明后，又將工程轉(zhuǎn)包、分包或者勞務(wù)分包的，應(yīng)及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第十二條 按照省人社廳等部門(mén)《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于鐵路、公路、水運(yùn)、水利、能源、機(jī)場(chǎng)工程建設(shè)項(xiàng)目參加工傷保險(xiǎn)工作的通知》（贛人社字[2018]176號(hào)），施工項(xiàng)目總承包單位或項(xiàng)目標(biāo)段合同承建單位（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“承建單位”）依法與職工簽訂勞動(dòng)合同，督促工程承包單位、勞務(wù)分包單位建立職工花名冊(cè)、考勤記錄、工資發(fā)放表等臺(tái)賬，并通過(guò)網(wǎng)上辦事大廳等方式，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，對(duì)全部施工人員實(shí)行動(dòng)態(tài)實(shí)名制備案，將人員增減變化情況及時(shí)報(bào)送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供一站式服務(wù)，對(duì)項(xiàng)目參保實(shí)行動(dòng)態(tài)實(shí)名制管理。

第三章 費(fèi)率管理

費(fèi)率管理包括初次費(fèi)率核定、費(fèi)率浮動(dòng)核定、費(fèi)率浮動(dòng)管理等內(nèi)容。

第十三條 新參保單位在參保登記后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保單位登記的主要業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)（服務(wù)）范圍，對(duì)照《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類(lèi)》（GB/T 4754-2011）和《工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)表》（《關(guān)于調(diào)整工傷保險(xiǎn)費(fèi)率政策的通知》（人社部發(fā)〔2015〕71號(hào)）），確定其行業(yè)類(lèi)別，通過(guò)信息系統(tǒng)核定初次費(fèi)率。

第十四條 工傷保險(xiǎn)浮動(dòng)費(fèi)率原則上每年核定一次。設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)待遇核定環(huán)節(jié)根據(jù)參保單位一定期限內(nèi)工傷保險(xiǎn)費(fèi)使用情況等指標(biāo)，通過(guò)信息系統(tǒng)確定參保單位費(fèi)率浮動(dòng)情況后，通知各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印《工傷保險(xiǎn)費(fèi)率浮動(dòng)（重核）告知書(shū)》（表3-1），告知參保單位。

參保單位對(duì)費(fèi)率浮動(dòng)結(jié)果有異議的，于收到《工傷保險(xiǎn)費(fèi)率浮動(dòng)（重核）告知書(shū)》（表3-1）5個(gè)工作日內(nèi)，填報(bào)《工傷保險(xiǎn)費(fèi)率重新核定申請(qǐng)表》（表3-2），由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將重核結(jié)果上報(bào)設(shè)區(qū)市待遇核定環(huán)節(jié)，5個(gè)工作日內(nèi)出具重新核定結(jié)論。完成后，參保單位按浮動(dòng)后的費(fèi)率執(zhí)行。

第十五條 各類(lèi)建設(shè)項(xiàng)目可以以項(xiàng)目或標(biāo)段為單位，暫按項(xiàng)目或標(biāo)段的建筑安裝工程費(fèi)（或工程合同價(jià)）的0.1%繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)；對(duì)人工成本占比較低的建設(shè)項(xiàng)目，可按照人工成本乘以行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的方式計(jì)算工傷保險(xiǎn)費(fèi)。具體費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)按照我省規(guī)定執(zhí)行。

在建項(xiàng)目或標(biāo)段已參加工傷保險(xiǎn)的，不再另行辦理工傷保險(xiǎn)；未辦理工傷保險(xiǎn)的，按照剩余工期進(jìn)度比例（（總工期-已發(fā)生工期）/總工期）計(jì)算繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。

第四章 申報(bào)繳納管理

申報(bào)繳納管理包括參保單位申報(bào)繳費(fèi)工資基數(shù)和參保人員情況，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)人員和應(yīng)繳額，工傷保險(xiǎn)費(fèi)征繳、繳費(fèi)結(jié)算和欠費(fèi)管理等內(nèi)容。

第十六條 每年度初始繳費(fèi)基數(shù)核定工作在當(dāng)年度使用的全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資公布次月進(jìn)行。

登記征繳環(huán)節(jié)根據(jù)參保單位申報(bào)的上年度工資信息和職工工資明細(xì)，確定本年度參保單位職工繳費(fèi)工資基數(shù)。參保單位職工工資總額等于全部參保職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和。

核定單位參保職工人數(shù)以上年度末職工人數(shù)為準(zhǔn)；職工個(gè)人以本人上年度月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，以上年度在崗職工平均工資（即當(dāng)年度使用的全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資）的60%和300%分別核定個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)上下限。

小型服務(wù)企業(yè)、小型礦山等企業(yè)的繳費(fèi)核定，按照人力資源和社會(huì)保障部令第10號(hào)《部分行業(yè)企業(yè)工傷保險(xiǎn)費(fèi)繳納辦法》和省人社廳《關(guān)于印發(fā)江西省商貿(mào)、餐飲、住宿等服務(wù)業(yè)從業(yè)人員參加工傷保險(xiǎn)試行辦法的通知》（贛人社發(fā)〔2010〕19號(hào)）相關(guān)規(guī)定核定應(yīng)繳金額。

第十七條 進(jìn)行本年度初始繳費(fèi)基數(shù)核定時(shí)，將年內(nèi)已經(jīng)完成的各個(gè)月份申報(bào)核定繳費(fèi)進(jìn)行調(diào)整。本年度初始繳費(fèi)基數(shù)核定之前，參保單位上年度工資總額已經(jīng)確定的，可按新的繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)；上年度工資總額未確定的，暫按原繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)繳費(fèi)。

本年度初始繳費(fèi)基數(shù)核定完成后，參保單位按核定的繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)繳費(fèi)。參保人員發(fā)生增減變化時(shí)，根據(jù)人員增減和工資變化情況進(jìn)行月繳費(fèi)基數(shù)核定。當(dāng)月繳費(fèi)基數(shù)=上月繳費(fèi)基數(shù)+新增參保人員月繳費(fèi)基數(shù)-減少參保人員月繳費(fèi)基數(shù)。

第十八條 工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行按月申報(bào)制度。參保單位于每月業(yè)務(wù)期內(nèi)申報(bào)本期內(nèi)參保人員增減變化（須含上月申報(bào)后發(fā)生的業(yè)務(wù)）、應(yīng)繳額，登記征繳環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)審核。因特殊情況不能及時(shí)審核的，應(yīng)于收到申報(bào)材料3個(gè)工作日內(nèi)審核完畢。

第十九條 登記征繳環(huán)節(jié)根據(jù)參保單位申報(bào)的繳費(fèi)基數(shù)和人員增減變化情況核定繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)和應(yīng)繳額。參保單位未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳額的，暫按該單位上月繳費(fèi)數(shù)額的110%確定逾期應(yīng)繳額。用人單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)時(shí)，對(duì)補(bǔ)辦期間的繳費(fèi)應(yīng)在后續(xù)正常申報(bào)繳費(fèi)中據(jù)實(shí)處理。

參保單位因不可抗力，不能按期辦理申報(bào)的，可按規(guī)定辦理延期申報(bào)業(yè)務(wù)；不可抗力情形消除后，應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，并及時(shí)補(bǔ)繳。

第二十條 繳費(fèi)到賬后，財(cái)務(wù)部門(mén)及時(shí)做到賬處理，由信息系統(tǒng)自動(dòng)生成《工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單》（表4-1），每月與登記征繳環(huán)節(jié)對(duì)賬。

業(yè)務(wù)期結(jié)束后，登記征繳環(huán)節(jié)向申報(bào)后未及時(shí)足額繳費(fèi)的參保單位發(fā)出催繳通知書(shū)，對(duì)逾期仍未足額繳費(fèi)的，建立欠費(fèi)臺(tái)賬，轉(zhuǎn)入欠費(fèi)管理，信息系統(tǒng)按規(guī)定自動(dòng)生成滯納金。

第二十一條 項(xiàng)目參保一般由承建單位按照勞動(dòng)關(guān)系一次性代繳本項(xiàng)目工傷保險(xiǎn)費(fèi)，覆蓋項(xiàng)目使用的所有職工，包括專(zhuān)業(yè)承包單位、勞務(wù)分包單位使用的農(nóng)民工。

承建單位因建設(shè)工程量追加等原因?qū)е陆ㄔO(shè)項(xiàng)目延期的，應(yīng)提供主管部門(mén)批準(zhǔn)的追加工程造價(jià)證明材料，補(bǔ)繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)。

建設(shè)項(xiàng)目在開(kāi)工前取消的，或者承建單位失去承包資格的，可以向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)退還已繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。申請(qǐng)退費(fèi)時(shí)應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

（一）承建單位申請(qǐng)退費(fèi)說(shuō)明；

（二）發(fā)包單位的確認(rèn)項(xiàng)目取消材料；

（三）通過(guò)建設(shè)主管部門(mén)審核的項(xiàng)目，還應(yīng)提供建設(shè)主管部門(mén)的確認(rèn)項(xiàng)目取消材料。

第五章 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)）協(xié)議服務(wù)內(nèi)容包括協(xié)議申請(qǐng)、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、監(jiān)督管理、協(xié)議考核、協(xié)議解除（終止）、協(xié)議暫停等。

第二十二條 省級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)擬定全省統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議范本，統(tǒng)籌對(duì)全省定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議服務(wù)工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；市、縣（區(qū)）工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與轄區(qū)內(nèi)符合條件的服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，督促定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定為工傷職工提供醫(yī)療康復(fù)等服務(wù)。

第二十三條 申請(qǐng)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的機(jī)構(gòu)需提供以下材料：

（一）《工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》（表5-1）；

（二）申請(qǐng)單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照，醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（解放軍、武裝警察部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供《中國(guó)人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》復(fù)印件）。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享核查申請(qǐng)單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照，醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等信息，申請(qǐng)材料齊全、符合條件的服務(wù)機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定簽署服務(wù)協(xié)議。

第二十四條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定明確專(zhuān)門(mén)部門(mén)并配備專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)工作，建立健全內(nèi)部管理制度，做好工傷保險(xiǎn)政策法規(guī)的宣傳和培訓(xùn)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定執(zhí)行工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、藥品目錄和醫(yī)用材料目錄（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三目錄”。工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、醫(yī)用材料目錄在未出臺(tái)相關(guān)規(guī)定前，暫按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定執(zhí)行工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目、工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“康復(fù)項(xiàng)目和規(guī)范”）；按照協(xié)議約定按時(shí)提交工傷職工費(fèi)用結(jié)算清單，配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)調(diào)取、據(jù)實(shí)出具醫(yī)療診斷證明書(shū)、病歷等有關(guān)醫(yī)學(xué)材料。

定點(diǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定進(jìn)行輔助器配置標(biāo)準(zhǔn)配置，建立產(chǎn)品質(zhì)量承諾和跟蹤服務(wù)制度。

第二十五條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)管理、智能輔助審核、費(fèi)用直接結(jié)算、系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控。

第二十六條 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的工傷住院醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)醫(yī)療費(fèi)和輔助器具配置費(fèi)用，采取月度結(jié)算和年度清算方式進(jìn)行結(jié)算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和我省有關(guān)政策、目錄及標(biāo)準(zhǔn)，自收到定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的結(jié)算申請(qǐng)表之日起30個(gè)工作日內(nèi)結(jié)算工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具費(fèi)用。

月度（月度結(jié)算周期為每月自然周期）結(jié)算辦法如下：

（一）定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)于每月10日前將上月工傷醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置費(fèi)用情況報(bào)表及電子文檔按規(guī)定格式內(nèi)容報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月20日前審核完畢，在扣減工傷保險(xiǎn)規(guī)定范圍外等不合規(guī)費(fèi)用的基礎(chǔ)上，預(yù)留5%責(zé)任保證金。

（二）月度結(jié)算額和預(yù)留責(zé)任保證金具體計(jì)算公式如下：

月度結(jié)算額：每月?lián)芨督痤~=每月實(shí)際發(fā)生的符合工傷保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的醫(yī)療和康復(fù)費(fèi)用×95％；

預(yù)留責(zé)任保證金：每月預(yù)留責(zé)任保證金=每月實(shí)際發(fā)生的符合工傷保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的醫(yī)療和康復(fù)費(fèi)用-每月?lián)芨督痤~。

（三）根據(jù)每年協(xié)議執(zhí)行情況按照協(xié)議約定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在次年一季度與工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度費(fèi)用清算。

第二十七條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容的落實(shí)，提供培訓(xùn)、咨詢(xún)等服務(wù)；完善付費(fèi)方式及結(jié)算辦法，及時(shí)審核并按規(guī)定向定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)撥付費(fèi)用；采取電話(huà)詢(xún)問(wèn)、實(shí)地檢查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和專(zhuān)項(xiàng)檢查等方式，對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行核實(shí)。根據(jù)日常經(jīng)辦服務(wù)情況，查實(shí)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在違約行為的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按協(xié)議內(nèi)容視情節(jié)輕重采取約談、限期整改、暫停撥付、扣除違規(guī)費(fèi)用、暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、扣除保證金、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等措施進(jìn)行處理，并出具《工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議狀態(tài)變更通知書(shū)》（表5-2）通知對(duì)方。

對(duì)暫停服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，自書(shū)面通知之日起不再接受工傷職工治療；暫停期滿(mǎn)，由設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其整改情況驗(yàn)收合格后，書(shū)面通知其恢復(fù)并繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議。

對(duì)違約行為嚴(yán)重的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)解除協(xié)議；涉嫌違法的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提請(qǐng)同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)依法查處；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任，并列入征信“黑名單”，永久取消定點(diǎn)服務(wù)資質(zhì)。

協(xié)議期滿(mǎn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容提出異議的，雙方可就續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商，協(xié)商一致后再續(xù)簽新協(xié)議。協(xié)議雙方未提出異議的，可按原協(xié)議續(xù)簽。

第六章 享受資格確認(rèn)

享受資格確認(rèn)包括各項(xiàng)工傷待遇享受資格確認(rèn)、工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金享受資格確認(rèn)、領(lǐng)取資格認(rèn)證等內(nèi)容。

第二十八條 職工發(fā)生事故傷害，參保單位及時(shí)向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)報(bào)告，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)信息系統(tǒng)與社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)工傷認(rèn)定環(huán)節(jié)共享事故報(bào)告信息。

第二十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到職工及其近親屬或者用人單位關(guān)于工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置費(fèi)用、傷殘待遇、工亡待遇等待遇申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)核準(zhǔn)享受待遇人員的身份并通過(guò)信息系統(tǒng)核查職工參保繳費(fèi)、工傷認(rèn)定信息，按規(guī)定確認(rèn)職工享受待遇資格，以下情形列入重點(diǎn)審核范圍：

（一）參保單位未按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的；

（二）參保單位中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳欠費(fèi)和滯納金的；

（三）新參保單位補(bǔ)繳欠費(fèi)和滯納金的；

（四）已申報(bào)但未及時(shí)繳費(fèi)的；

（五）當(dāng)天受傷當(dāng)天參保的；

（六）先受傷后參保的。

第三十條 職工因工死亡或一至四級(jí)工傷職工死亡后有供養(yǎng)親屬的，其供養(yǎng)親屬范圍按照《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》（勞動(dòng)和社會(huì)保障部第18號(hào)令）執(zhí)行，參保單位應(yīng)及時(shí)到待遇核定環(huán)節(jié)辦理工亡職工供養(yǎng)親屬享受撫恤金資格確認(rèn)，填報(bào)《工亡職工供養(yǎng)親屬享受撫恤金資格確認(rèn)表》(表6-1)，并提供以下資料：

（一）供養(yǎng)親屬近期一寸免冠照片；

（二）依靠工亡職工生前提供主要生活來(lái)源的承諾書(shū)（承諾書(shū)模板見(jiàn)表6-2，下同）；

（三）在校學(xué)生提供學(xué)校就讀承諾書(shū)。

（四）孤兒和孤寡老人承諾書(shū)。

待遇核定環(huán)節(jié)通過(guò)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享核查供養(yǎng)親屬領(lǐng)取養(yǎng)老金、喪失勞動(dòng)能力等情況。

工亡職工供養(yǎng)親屬享受撫恤金待遇的資格，按職工因工死亡時(shí)的條件和有關(guān)規(guī)定核定。

第三十一條 享受資格確認(rèn)時(shí)，從信息系統(tǒng)提取工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等信息，核查工傷（亡）職工的參保時(shí)間和繳費(fèi)情況是否符合相關(guān)規(guī)定（重點(diǎn)是工傷發(fā)生當(dāng)月繳費(fèi)情況）；核對(duì)工傷（亡）認(rèn)定事實(shí)與事故報(bào)告是否相符；核實(shí)認(rèn)定、鑒定結(jié)論中傷殘情況與工傷治療、原始病歷是否相符等；與信息平臺(tái)比對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)，避免重復(fù)領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)待遇。

對(duì)符合享受待遇資格條件的，審核后在信息系統(tǒng)中予以確認(rèn)。對(duì)未通過(guò)資格確認(rèn)的，告知參保單位并說(shuō)明原因。

核定工傷待遇時(shí)，從信息系統(tǒng)中提取享受待遇資格確認(rèn)信息。對(duì)沒(méi)有經(jīng)過(guò)享受待遇資格確認(rèn)程序的，不得進(jìn)行工傷待遇核定業(yè)務(wù)。

第三十二條 按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，工亡職工供養(yǎng)親屬有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在信息系統(tǒng)停止其享受供養(yǎng)親屬撫恤金待遇：

（一）年滿(mǎn)18周歲且未完全喪失勞動(dòng)能力的；

（二）就業(yè)或參軍的；

（三）被他人或組織收養(yǎng)的；

（四）工亡職工配偶再婚的；

（五）失蹤或死亡的；

（六）處于判刑收監(jiān)執(zhí)行期間的；

（七）其他喪失享受待遇條件的。

第三十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)全年開(kāi)展一級(jí)至四級(jí)工傷職工和工亡職工供養(yǎng)親屬領(lǐng)取待遇資格認(rèn)證工作。工傷保險(xiǎn)定期待遇領(lǐng)取人員資格認(rèn)證辦法參照我省企業(yè)職工領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇資格認(rèn)證辦法，按《江西省領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)待遇資格確認(rèn)經(jīng)辦規(guī)程》規(guī)定執(zhí)行。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在核發(fā)待遇（含首次）時(shí)，告知定期待遇領(lǐng)取人員應(yīng)每年按規(guī)定進(jìn)行資格認(rèn)證，認(rèn)證周期為12個(gè)月。工傷定期待遇領(lǐng)取人員和工亡職工供養(yǎng)親屬可通過(guò)江西人社APP、贛服通等多種途徑和方式按年進(jìn)行定期待遇領(lǐng)取資格認(rèn)證。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要通過(guò)信息比對(duì)，確認(rèn)定期待遇領(lǐng)取人員的資格狀態(tài)。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月通過(guò)部門(mén)數(shù)據(jù)比對(duì)核查領(lǐng)取定期待遇資格人員信息，重點(diǎn)是達(dá)到法定退休年齡（男60歲、女干部55歲、女工人50歲）的工傷職工和供養(yǎng)親屬，共享獲取信息系統(tǒng)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取和生存認(rèn)證情況，確認(rèn)后更新工傷保險(xiǎn)待遇狀態(tài)并按以下情況處理：（1）對(duì)已辦理退休手續(xù)領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，停止發(fā)放傷殘津貼或供養(yǎng)親屬撫恤金（工傷職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)差），存在多發(fā)工傷待遇的則予以扣回或通過(guò)單位協(xié)助追回；（2）對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)信息狀態(tài)為“死亡”的，立即停止發(fā)放工傷保險(xiǎn)待遇，終止工傷保險(xiǎn)待遇關(guān)系，工傷職工停工留薪期內(nèi)死亡或1-4級(jí)傷殘職工留薪期滿(mǎn)后死亡符合領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金和供養(yǎng)親屬撫恤金的按規(guī)定程序辦理，存在多發(fā)工傷待遇的則予以扣回或通過(guò)單位協(xié)助追回。

第七章 醫(yī)療（康復(fù)）待遇管理

工傷醫(yī)療（康復(fù)）待遇審核包括醫(yī)療費(fèi)審核、康復(fù)費(fèi)審核、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)審核、交通食宿費(fèi)審核等內(nèi)容。

第三十四條 按照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條規(guī)定，工傷職工應(yīng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療、康復(fù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。職工發(fā)生事故傷害時(shí)及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時(shí)可就近到未簽訂協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，經(jīng)急救傷情穩(wěn)定后仍需治療的，及時(shí)轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

疑似職業(yè)病或者患職業(yè)病的，用人單位及時(shí)送依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷，并及時(shí)送簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立合理的轉(zhuǎn)診就醫(yī)機(jī)制，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。工傷職工需繼續(xù)治療的，按照就近治療、逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則，填寫(xiě)《工傷職工醫(yī)療申請(qǐng)表》（表7-1），定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師出具與工傷部位相關(guān)診療意見(jiàn)，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)中的工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)部門(mén)復(fù)核后在該定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)治療（轉(zhuǎn)診統(tǒng)籌地區(qū)外的將該表報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，零星報(bào)銷(xiāo)的由工傷職工在申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)時(shí)將表7-1一并提供，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算時(shí)提供）。治療期一般不超過(guò)2個(gè)月，對(duì)由勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定結(jié)論有長(zhǎng)期醫(yī)療依賴(lài)的可適當(dāng)延長(zhǎng)。其中，認(rèn)定工傷前已按醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診要求辦理了轉(zhuǎn)院手續(xù)的，認(rèn)定工傷后可視同已辦理工傷轉(zhuǎn)院；除情況緊急外，未經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工自行轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)或輔助器具配置機(jī)構(gòu)治療所發(fā)生的費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十五條 沒(méi)有終結(jié)工傷保險(xiǎn)關(guān)系、長(zhǎng)期居住在參保地以外有醫(yī)療依賴(lài)的工傷職工，可在長(zhǎng)期居住地選擇1-2所當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為工傷治療機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)《工傷職工異地居住就醫(yī)備案表》（表7-2），并按要求提交下列相應(yīng)材料，報(bào)送參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案：

（一）居住地為戶(hù)籍所在地的，提供戶(hù)籍證明；

（二）居住地為非戶(hù)籍所在地且居住半年及以上的，提供居住證；

（三）異地工作的，需提交勞動(dòng)合同。

第三十六條 職工經(jīng)治療傷情穩(wěn)定，需要工傷康復(fù)的（或康復(fù)期需延長(zhǎng)的），用人單位、工傷職工或者其近親屬可以向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出工傷康復(fù)申請(qǐng)（或康復(fù)期延長(zhǎng)申請(qǐng)）。按照國(guó)家、省有關(guān)工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范的規(guī)定，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，填報(bào)《工傷職工康復(fù)治療申請(qǐng)表》（表7-3），到工傷康復(fù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。

康復(fù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)合工傷職工傷情，提出康復(fù)治療方案，具體包括康復(fù)治療項(xiàng)目、時(shí)間、康復(fù)預(yù)期效果和預(yù)計(jì)費(fèi)用等內(nèi)容，報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。康復(fù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)在工傷職工康復(fù)期間，在診斷時(shí)準(zhǔn)確區(qū)分“工傷傷情”與“非工傷傷情”，從工傷職工“入院診斷、康復(fù)治療、費(fèi)用結(jié)算”三個(gè)階段劃分，將工傷傷情和非工傷傷情進(jìn)行票據(jù)分割，并按照國(guó)家、省有關(guān)工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范和醫(yī)療衛(wèi)生常規(guī)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理用材、合理收費(fèi)。

第三十七條 工傷職工停工留薪期滿(mǎn)或工傷治療（康復(fù)）期結(jié)束后，參保單位及時(shí)為其申領(lǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通食宿費(fèi)等相關(guān)待遇，填報(bào)《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》（表7-4），并提供以下資料：

（一）醫(yī)療（康復(fù)）原始票據(jù)；

（二）門(mén)診治療的：門(mén)診病歷、處方、檢查報(bào)告單；

（三）住院治療（康復(fù)）的：住院病歷、出院小結(jié)、費(fèi)用清單等相關(guān)材料；

（四）《工傷職工醫(yī)療申請(qǐng)表》（表7-1）或《工傷職工康復(fù)治療申請(qǐng)表》（表7-3）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)療（康復(fù)）申請(qǐng)表”）。

按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、藥品目錄和醫(yī)用材料目錄的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。

第三十八條 待遇核定環(huán)節(jié)審核工傷醫(yī)療費(fèi)的主要內(nèi)容：

（一）參保單位提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)間是否超出規(guī)定期限；

（二）認(rèn)定工傷決定書(shū)中工傷（亡）發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、受傷經(jīng)過(guò)、工傷部位、傷害程度等是否與原始病歷記載相符；

（三）工傷繼續(xù)治療、舊傷復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的就醫(yī)手續(xù)是否齊全；

（四）醫(yī)療票據(jù)是否符合相關(guān)規(guī)定；

（五）各項(xiàng)檢查、治療項(xiàng)目、用藥是否與工傷部位、職業(yè)病病情相符；

（六）是否符合工傷醫(yī)療“三目錄”的規(guī)定；

（七）費(fèi)用明細(xì)是否與醫(yī)囑吻合等。

第三十九條 待遇核定環(huán)節(jié)審核工傷康復(fù)費(fèi)的主要內(nèi)容：

（一）康復(fù)治療手續(xù)是否齊全、康復(fù)治療期是否超出批準(zhǔn)時(shí)限；

（二）工傷職工康復(fù)方案、康復(fù)評(píng)價(jià)結(jié)論是否完整齊全；

（三）醫(yī)療票據(jù)、費(fèi)用清單是否符合相關(guān)規(guī)定；

（四）各項(xiàng)檢查、康復(fù)治療是否與工傷部位、職業(yè)病病情相符；

（五）是否符合工傷醫(yī)療“三目錄”、工傷康復(fù)項(xiàng)目和規(guī)范及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

待遇核定環(huán)節(jié)審核住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通食宿費(fèi)，應(yīng)按《關(guān)于實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉有關(guān)問(wèn)題的處理意見(jiàn)》（贛人社字〔2011〕530號(hào)）規(guī)定的全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、工傷職工住院天數(shù)等情況計(jì)算、核定。

第四十條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核工傷醫(yī)療(康復(fù)）待遇及相關(guān)材料，相關(guān)費(fèi)用錄入信息系統(tǒng)，審核后，打印《工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）待遇核定表》（表7-5），相關(guān)資料歸檔。

第四十一條 受到事故傷害的職工持社會(huì)保障卡或有效身份證明到工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)或配置輔助器具。為減輕工傷職工資金墊付負(fù)擔(dān)，對(duì)已認(rèn)定為工傷且符合待遇享受資格的參保工傷職工，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。實(shí)行聯(lián)網(wǎng)管理的定點(diǎn)醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)傳送工傷職工就診、病歷、費(fèi)用明細(xì)等信息，待遇核定環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控管理。

工傷職工出院后，按照定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定，定點(diǎn)醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)提供原始發(fā)票等資料，待遇核定環(huán)節(jié)按規(guī)定進(jìn)行審核，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)，對(duì)參保單位結(jié)算住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。

第四十二條 參保單位或者工傷職工及其近親屬申報(bào)工傷職工涉及第三人責(zé)任的工傷醫(yī)療費(fèi)，通過(guò)享受待遇資格確認(rèn)后，待遇核定環(huán)節(jié)根據(jù)民事傷害賠償法律文書(shū)或賠償協(xié)議確定的醫(yī)療費(fèi)與工傷待遇中的醫(yī)療費(fèi)比較，按規(guī)定核定工傷醫(yī)療費(fèi)差額，不足部分予以補(bǔ)足，其工傷醫(yī)療待遇不重復(fù)享受，復(fù)核后打印《工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）待遇核定表》（表7-5），審批簽章后，相關(guān)資料歸檔。

未確定賠償比例或第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用金額不明確的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可請(qǐng)工傷職工提供其他輔助材料以明確醫(yī)療費(fèi)用分割。

第四十三條 工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)需提供原始票據(jù)。對(duì)由于第三人原因造成工傷，原始票據(jù)被法院留存或被商業(yè)保險(xiǎn)公司留存的情形，提供法院或商業(yè)保險(xiǎn)公司加蓋印章的原始票據(jù)復(fù)印件、民事判決書(shū)或調(diào)解賠償書(shū)或商業(yè)保險(xiǎn)賠償證明作為整體材料予以審核報(bào)銷(xiāo)。

工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置費(fèi)用的原始票據(jù)確有遺失的，可由原出具票據(jù)的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)加蓋單位財(cái)務(wù)公章并注明與原件相符的存根聯(lián)復(fù)印件來(lái)替代。

第八章 傷殘（亡）待遇管理

傷殘（亡）待遇審核包括定期待遇（傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金）、一次性待遇（一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金）、輔助器具配置費(fèi)用、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)審核和待遇調(diào)整、待遇結(jié)算等內(nèi)容。

第四十四條 參保單位收到工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論后，及時(shí)為其申領(lǐng)相關(guān)待遇，填寫(xiě)《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》（表7-4），報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

待遇核定環(huán)節(jié)根據(jù)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論、停工留薪期、護(hù)理等級(jí)、工傷職工本人工資和上年度在崗職工平均工資，按以下情況核定工傷職工應(yīng)享受的一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)，審核后打印《工傷（亡）職工傷殘待遇核定表》（表8-1）。

（一）按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)從做出勞動(dòng)能力鑒定的結(jié)論次月起計(jì)發(fā)；供養(yǎng)親屬撫恤金從工傷死亡的次月起計(jì)發(fā)，下落不明的從事故發(fā)生的第4個(gè)月起計(jì)發(fā)。

（二）按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，計(jì)發(fā)待遇涉及本人工資時(shí)，本人工資是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月（含當(dāng)月）平均月繳費(fèi)工資（參保不滿(mǎn)12個(gè)月發(fā)生工傷的，以其在本單位實(shí)際參保繳費(fèi)月平均工資為基數(shù)核定待遇）。

本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資（即當(dāng)年度使用的全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資，下同）300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計(jì)算；本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計(jì)算。建設(shè)項(xiàng)目計(jì)算工傷待遇時(shí)的本人工資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由建設(shè)項(xiàng)目單位在動(dòng)態(tài)實(shí)名制申報(bào)時(shí)注明（提供勞動(dòng)合同為依據(jù)），未注明或未提供勞動(dòng)合同證明的，按工傷發(fā)生時(shí)統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資（即當(dāng)年度使用的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資）的60%作為本人工資計(jì)發(fā)相關(guān)待遇。

（三）落實(shí)贛人社發(fā)〔2019〕13號(hào)文件 “政策標(biāo)準(zhǔn)平穩(wěn)銜接”規(guī)定，工傷保險(xiǎn)待遇（生活護(hù)理費(fèi)、喪葬補(bǔ)助金）計(jì)發(fā)有關(guān)涉及到統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資時(shí)，采用當(dāng)年度使用的全省非私營(yíng)城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為計(jì)發(fā)基數(shù)。同時(shí)，按就高原則將設(shè)區(qū)市2019年度使用的非私營(yíng)城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資與每年度使用的全省非私營(yíng)城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資進(jìn)行比較，國(guó)家和省有新規(guī)定則再行調(diào)整。

（四）按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。用人單位應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加，該單位職工自入職之日起發(fā)生工傷的，用人單位按照規(guī)定以單位整體足額補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后，由工傷保險(xiǎn)基金和用人單位按照工傷保險(xiǎn)條例的規(guī)定支付新發(fā)生的費(fèi)用，其工傷保險(xiǎn)定期待遇（傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金）于繳費(fèi)到賬的次月起計(jì)發(fā),其他相關(guān)待遇自用人單位為職工辦理工傷保險(xiǎn)參保繳費(fèi)到賬次日起計(jì)發(fā)。工傷保險(xiǎn)基金支付的新發(fā)生的費(fèi)用，按以下不同情況予以處理：1、因工受傷的，支付參保后新發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)、工傷康復(fù)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、異地就醫(yī)交通食宿費(fèi)、輔助器具配置費(fèi)、生活護(hù)理費(fèi)、一級(jí)至四級(jí)傷殘職工傷殘津貼，以及參保后解除或終止勞動(dòng)合同時(shí)的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金；2、因工死亡的，支付參保后新發(fā)生的符合條件的供養(yǎng)親屬撫恤金。

參保登記后未按時(shí)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)形成欠費(fèi)（用人單位自用工之日起30日內(nèi)依法辦理工傷保險(xiǎn)參保繳費(fèi)不屬于未按時(shí)繳費(fèi)）的，該單位職工自入職之日起發(fā)生工傷的，用人單位按照規(guī)定整體足額補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后，由工傷保險(xiǎn)基金和用人單位按照工傷保險(xiǎn)條例的規(guī)定支付相應(yīng)的費(fèi)用。

（五）按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，用人單位未在規(guī)定的時(shí)限提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，由工傷職工或其直系親屬、工會(huì)組織依法提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，從事故傷害發(fā)生或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起至向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日，此期間發(fā)生的符合規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇由用人單位承擔(dān)。

（六）按照人力資源社會(huì)保障部關(guān)于執(zhí)行《工傷保險(xiǎn)條例》若干問(wèn)題的意見(jiàn)（人社部發(fā)〔2013〕34號(hào)），曾經(jīng)從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)、當(dāng)時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)罹患職業(yè)病、離開(kāi)工作崗位后被診斷或鑒定為職業(yè)病的符合下列條件的人員：①辦理退休手續(xù)后，未再?gòu)氖陆佑|職業(yè)病危害作業(yè)的退休人員； ②勞動(dòng)或聘用合同期滿(mǎn)后或者本人提出而解除勞動(dòng)或聘用合同后，未再?gòu)氖陆佑|職業(yè)病危害作業(yè)的人員。

經(jīng)工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定，本款第①項(xiàng)人員符合領(lǐng)取一次性傷殘補(bǔ)助金條件的，按就高原則以本人退休前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資或者確診職業(yè)病前12個(gè)月的月平均養(yǎng)老金為基數(shù)計(jì)發(fā)。本款第②項(xiàng)人員被鑒定為一級(jí)至十級(jí)傷殘、按《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定應(yīng)以本人工資作為基數(shù)享受相關(guān)待遇的，按本人終止或者解除勞動(dòng)、聘用合同前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資計(jì)發(fā)。用人單位在該職工從業(yè)期間依法為其繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，按《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定分別由工傷保險(xiǎn)基金和用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇；未依法為該職工繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，由用人單位按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的相關(guān)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付待遇。

（七）按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。

第四十五條 工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)并出具配置確認(rèn)書(shū)，配置假肢、矯形器、假眼、假牙和輪椅等輔助器具的，按照工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論中輔助器具配置項(xiàng)目，填報(bào)《工傷職工配置（更換）輔助器具申請(qǐng)表》（表8-2），參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定工傷職工的輔助器具安裝、配置（更換）費(fèi)用，打印《工傷職工配置（更換）輔助器具核定表》（表8-3），并告知下列不予支付事項(xiàng)：

（一）未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置輔助器具的；

（二）配置的輔助器具不到最低使用年限違反規(guī)定更換輔助器具的；

（三）配置的輔助器具超目錄范圍或者超出限額部分的費(fèi)用；

（四）未經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，自行配置輔助器具的。

工傷職工持《工傷職工配置（更換）輔助器具核定表》（表8-3），選擇工傷保險(xiǎn)輔助器具定點(diǎn)機(jī)構(gòu)配置輔助器具。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，為工傷職工提供配置服務(wù)，并如實(shí)記錄工傷職工信息、配置器具產(chǎn)品信息、最高支付限額、最低使用年限以及實(shí)際配置費(fèi)用等配置服務(wù)事項(xiàng)。

輔助器具配置（更換）完成后，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和工傷職工在該表（表8-3）相應(yīng)欄目分別填寫(xiě)意見(jiàn)，由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)將《工傷職工配置（更換）輔助器具核定表》（表8-3）和配置費(fèi)原始發(fā)票等相關(guān)資料報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、結(jié)算費(fèi)用。

定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)不具備配置義眼、假牙等輔助器具項(xiàng)目條件的，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后工傷職工可到非定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)配置，憑原始票據(jù)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。

輔助器具達(dá)到規(guī)定的最低使用年限的，工傷職工可以向勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出更換申請(qǐng)，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)予以更換的，根據(jù)有關(guān)規(guī)定予以再次配置，并按照工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付費(fèi)用。工傷職工因傷情發(fā)生變化，需要更換主要部件或者配置新的輔助器具的，經(jīng)向勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)并經(jīng)確認(rèn)后，根據(jù)有關(guān)規(guī)定予以更換（配置），并按照工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付費(fèi)用。

第四十六條 發(fā)生下列情形之一的，參保單位在終止（解除）合同后及時(shí)為工傷職工申領(lǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，填寫(xiě)《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》（表7-4），并提供終止解除勞動(dòng)關(guān)系、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等相關(guān)材料。

（一）五、六級(jí)工傷職工經(jīng)本人提出，與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系的；

（二）七至十級(jí)工傷職工勞動(dòng)、聘用合同期滿(mǎn)終止，或者本人提出解除勞動(dòng)、聘用合同的；

（三）以建設(shè)項(xiàng)目參加工傷保險(xiǎn)的工傷職工，除一至四級(jí)外，在參保有效期結(jié)束后終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系。一至四級(jí)工傷職工由工傷保險(xiǎn)基金和用人單位按規(guī)定支付相應(yīng)傷殘待遇；五至十級(jí)工傷職工由用人單位按規(guī)定支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。在工傷保險(xiǎn)參保期滿(mǎn)后仍需治療尚未完成勞動(dòng)能力鑒定的，繼續(xù)由用人單位和工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付相關(guān)工傷待遇，至工傷職工停工留薪期滿(mǎn)（含勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的延長(zhǎng)期限）為止，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定后按上述規(guī)定執(zhí)行。

五級(jí)至十級(jí)工傷職工領(lǐng)取一次性醫(yī)療補(bǔ)助金后，工傷保險(xiǎn)關(guān)系終止。

參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷職工傷殘等級(jí)和終止解除勞動(dòng)關(guān)系的時(shí)間，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，打印《工傷（亡）職工傷殘待遇核定表》（表8-1），信息系統(tǒng)自動(dòng)做終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系處理，相關(guān)資料歸檔。

工傷職工達(dá)到法定退休年齡或辦理退休手續(xù)，與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系的，不享受一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。

機(jī)關(guān)單位工傷人員按照組織決定或經(jīng)批準(zhǔn)，在機(jī)關(guān)單位之間或其他單位流動(dòng)的，不享受一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。

第四十七條 職工因工死亡或一至四級(jí)工傷職工死亡的，參保單位應(yīng)及時(shí)為其申領(lǐng)相關(guān)待遇、填報(bào)《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》（表7-4），并提供需要的養(yǎng)老保險(xiǎn)相關(guān)待遇材料。

參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、上年度在崗職工平均工資、工亡職工繳費(fèi)工資等，通過(guò)系統(tǒng)信息共享養(yǎng)老保險(xiǎn)喪葬補(bǔ)助金領(lǐng)取情況確定不存在重復(fù)領(lǐng)取后，計(jì)算工亡職工及其供養(yǎng)親屬應(yīng)享受的一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金及供養(yǎng)親屬撫恤金等，審核后，打印《工傷（亡）職工傷殘待遇核定表》（表8-1），相關(guān)資料歸檔。

第四十八條 暫停、停止、恢復(fù)、調(diào)整、補(bǔ)（退）發(fā)各項(xiàng)定期待遇或復(fù)查鑒定后傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)發(fā)生變化涉及待遇變更調(diào)整的，參保單位應(yīng)及時(shí)告知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)待遇核定環(huán)節(jié)。待遇核定環(huán)節(jié)審核相關(guān)數(shù)據(jù)后，在信息系統(tǒng)生成待遇調(diào)整核定信息。

（一）工傷人員若傷情發(fā)生變化，經(jīng)復(fù)查鑒定后傷殘等級(jí)、生活自理障礙等級(jí)發(fā)生變化的，自作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論次月起，符合條件的，其傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)做相應(yīng)調(diào)整：  

1.未辦理退休手續(xù)前，一至四級(jí)工傷職工或享受參保單位發(fā)放傷殘津貼的五至六級(jí)工傷職工傷殘等級(jí)變更后其傷殘津貼計(jì)算方法為：原傷殘津貼÷原計(jì)發(fā)比例×新計(jì)發(fā)比例；  

2.已辦理退休手續(xù)的一至四級(jí)工傷人員，其傷殘等級(jí)變更后其傷殘津貼補(bǔ)差的標(biāo)準(zhǔn)為：原補(bǔ)差金額÷原計(jì)發(fā)比例×新計(jì)發(fā)比例；

3.其他工傷職工經(jīng)復(fù)查鑒定傷殘等級(jí)變動(dòng)為一至四級(jí)的，以鑒定結(jié)論做出時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)為計(jì)算基數(shù)確定傷殘津貼；原致殘五至十級(jí)的工傷人員，復(fù)查鑒定的等級(jí)未達(dá)到一至四級(jí)的，原享受的工傷保險(xiǎn)待遇不作調(diào)整。

4.一次性傷殘補(bǔ)助金不予補(bǔ)差。

（二）對(duì)于再次鑒定后傷殘等級(jí)發(fā)生變化的，以再次鑒定的結(jié)論為依據(jù)支付各項(xiàng)待遇，包括一次性傷殘補(bǔ)助金，享受待遇的起始時(shí)間為初次鑒定的次月。

（三）職工再次發(fā)生工傷，應(yīng)當(dāng)對(duì)新傷申請(qǐng)?jiān)u定傷殘等級(jí)，并按新傷評(píng)定的傷殘等級(jí)和再次工傷時(shí)的本人工資享受有關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。

各設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)全省工傷保險(xiǎn)待遇調(diào)整政策，通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行定期待遇調(diào)整，審核后在信息系統(tǒng)中進(jìn)行確認(rèn)。

第四十九條 基金先行支付的審核暫按《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》（人社部令〔2011〕15號(hào)）、《工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程》（人社部發(fā)〔2012〕11號(hào)）文件規(guī)定執(zhí)行。

符合條件申請(qǐng)先行支付的，填報(bào)《工傷保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)表》（表8-4）。待遇核定環(huán)節(jié)按規(guī)定審核相關(guān)資料，通過(guò)享受資格確認(rèn)后，核定先行支付的工傷保險(xiǎn)待遇，復(fù)核后打印《工傷保險(xiǎn)基金先行支付結(jié)算單》（表8-5）一式四份，審批簽章后，分別由待遇核定環(huán)節(jié)存檔、財(cái)務(wù)部門(mén)記賬支付、稽核環(huán)節(jié)追償、申請(qǐng)人留存。

對(duì)經(jīng)審核不符合先行支付條件的，待遇核定環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)人申請(qǐng)后10個(gè)工作日內(nèi)，做出《工傷保險(xiǎn)基金不予先行支付告知書(shū)》（表8-6），反饋申請(qǐng)人。

第五十條 工傷定期待遇（傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金）按月發(fā)放至工傷待遇人員。工傷一次性待遇、墊付的輔助器具費(fèi)和醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用及勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)等費(fèi)用經(jīng)審核后直接發(fā)放至參保單位（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也可與勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)直接結(jié)算勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)），由參保單位按規(guī)定轉(zhuǎn)付相應(yīng)待遇至工傷職工。

每月15日前，信息系統(tǒng)自動(dòng)生成上月已審批的各項(xiàng)待遇結(jié)算表單，待遇支付環(huán)節(jié)打印《單位（機(jī)構(gòu)）工傷保險(xiǎn)待遇結(jié)算單》（表8-7）（一式三份，一份即時(shí)轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)部門(mén)，一份交參保單位，一份歸檔）、《工傷保險(xiǎn)待遇結(jié)算明細(xì)匯總表》（表8-8）（一式兩份，一份即時(shí)轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)部門(mén)，一份歸檔）、《定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用月度結(jié)算單》（表8-9）（一式三份，一份即時(shí)轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)部門(mén)，一份交實(shí)行直接結(jié)算的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，一份歸檔）。

對(duì)實(shí)行直接結(jié)算定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)預(yù)留的履約保證金，依據(jù)考核辦法和年終考核結(jié)果，待遇支付環(huán)節(jié)做出相應(yīng)處理后，打印《____年度定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算單》（表8-10），一式三份，一份即時(shí)轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)部門(mén)，一份交實(shí)行直接結(jié)算的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，一份歸檔。

第九章 預(yù)防費(fèi)管理

工傷預(yù)防費(fèi)管理包括預(yù)防項(xiàng)目合同（服務(wù)協(xié)議）簽訂、預(yù)防費(fèi)用審核和支付等內(nèi)容。

第五十一條 工傷預(yù)防費(fèi)主要用于工傷事故和職業(yè)病預(yù)防的宣傳、培訓(xùn)以及法律法規(guī)規(guī)定的其他工傷預(yù)防項(xiàng)目。

在保證工傷保險(xiǎn)支付能力的前提下，工傷預(yù)防費(fèi)的使用一般不得超過(guò)上年度基金征繳收入的3%，不得用于前款規(guī)定用途外的其他支出。

第五十二條 設(shè)區(qū)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康、安全監(jiān)管部門(mén)以及本轄區(qū)內(nèi)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的其他部門(mén)，根據(jù)工傷事故傷害、職業(yè)病高發(fā)的行業(yè)、企業(yè)、工種、崗位的相關(guān)情況，確定工傷預(yù)防的重點(diǎn)領(lǐng)域，確定下一年度工傷預(yù)防的具體實(shí)施項(xiàng)目，編制項(xiàng)目的實(shí)施方案。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年度工傷預(yù)防實(shí)施方案，由財(cái)務(wù)部門(mén)會(huì)同待遇核定環(huán)節(jié)在工傷預(yù)防費(fèi)用指標(biāo)范圍內(nèi)，按照確定的工傷預(yù)防具體實(shí)施項(xiàng)目和上年度預(yù)算執(zhí)行情況，將工傷預(yù)防費(fèi)列入下一年度基金預(yù)算。依據(jù)批準(zhǔn)的工傷預(yù)防費(fèi)項(xiàng)目預(yù)算，填寫(xiě)《工傷預(yù)防費(fèi)專(zhuān)項(xiàng)用款申請(qǐng)表》（表9-1），按季（月）度向財(cái)政部門(mén)提出工傷預(yù)防費(fèi)用款申請(qǐng)。

第五十三條 工傷預(yù)防宣傳、培訓(xùn)實(shí)行項(xiàng)目管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)合同（服務(wù)協(xié)議）約定，按照實(shí)際需要先支付30%-70%的工傷預(yù)防費(fèi)用。項(xiàng)目完成后經(jīng)同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)組織驗(yàn)收合格，再支付余款。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)待遇核定環(huán)節(jié)根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)工傷預(yù)防項(xiàng)目進(jìn)展情況，按季（月）度生成《工傷預(yù)防費(fèi)支出核定表》（表9-2），轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)部門(mén)撥付，相關(guān)資料存檔。

第十章 基金財(cái)務(wù)

基金財(cái)務(wù)包括基金收支管理、會(huì)計(jì)核算、基金預(yù)決算等內(nèi)容。

第五十四條 在全省統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建立省級(jí)集中模式的基金財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)，為全省每個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐一建立基金賬套，實(shí)行統(tǒng)一管理，分級(jí)核算。

第五十五條 實(shí)行工傷保險(xiǎn)基金設(shè)區(qū)市統(tǒng)一核算、使用和管理。各設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的工傷保險(xiǎn)費(fèi)暫存于工傷保險(xiǎn)基金收入戶(hù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)收入戶(hù)），收入戶(hù)存款每月按規(guī)定時(shí)間全額繳存設(shè)區(qū)市財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工傷保險(xiǎn)基金支出戶(hù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)支出戶(hù)）存款利息每季度按規(guī)定時(shí)間上解上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶(hù)，并繳存同級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

第五十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)年度基金預(yù)算，填寫(xiě)《工傷保險(xiǎn)基金使用申請(qǐng)表》（表10-1），報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)審核。

設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支出需要，由財(cái)務(wù)部門(mén)會(huì)同待遇支付環(huán)節(jié)按月?lián)芨兜娇h級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶(hù)。

第五十七條 財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)基金收入做如下處理：

（一）對(duì)工傷保險(xiǎn)費(fèi)收入以開(kāi)戶(hù)銀行單據(jù)、專(zhuān)用收款收據(jù)等作為原始憑證，生成記賬憑證，并做實(shí)收到賬處理；

（二）對(duì)收入戶(hù)和支出戶(hù)產(chǎn)生的利息收入以開(kāi)戶(hù)銀行提供的利息單作為原始憑證，財(cái)政專(zhuān)戶(hù)利息收入以開(kāi)戶(hù)銀行提供的一式多聯(lián)的利息通知單作為原始憑證，生成記賬憑證；

（三）對(duì)財(cái)政補(bǔ)貼收入以財(cái)政部門(mén)提供加蓋了專(zhuān)用印章的一式多聯(lián)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)繳撥款憑證作為原始憑證，生成記賬憑證；

（四）對(duì)上級(jí)補(bǔ)助收入、下級(jí)上解收入、其他收入以開(kāi)戶(hù)銀行回單和相關(guān)資料作為原始憑證，生成記賬憑證。

第五十八條 財(cái)務(wù)部門(mén)接到轉(zhuǎn)來(lái)的業(yè)務(wù)表單等資料后，經(jīng)財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人審批，辦理支付結(jié)算手續(xù)后做如下處理：

（一）對(duì)工傷待遇支出以《單位（機(jī)構(gòu)）工傷保險(xiǎn)待遇結(jié)算單》（表8-7）、《定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用月度結(jié)算單》（表8-9）、《____年度定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算單》（表8-10）和開(kāi)戶(hù)銀行單據(jù)等作為原始憑證，做支付確認(rèn)，并生成記賬憑證；

（二）對(duì)勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)支出以開(kāi)戶(hù)銀行單據(jù)等作為原始憑證，生成記賬憑證，并做支付確認(rèn)處理；

（三）對(duì)工傷預(yù)防費(fèi)支出以《工傷預(yù)防費(fèi)支出核定表》（表9-2）和開(kāi)戶(hù)銀行單據(jù)等作為原始憑證，生成記賬憑證，并做支付確認(rèn)處理；

（四）對(duì)先行支付支出以《工傷保險(xiǎn)基金先行支付結(jié)算單》（表8-5）和開(kāi)戶(hù)銀行單據(jù)等作為原始憑證，生成記賬憑證；

（五）對(duì)工傷認(rèn)定調(diào)查費(fèi)在預(yù)算額度內(nèi)，專(zhuān)項(xiàng)用于工傷認(rèn)定調(diào)查、工亡職工供養(yǎng)親屬享受待遇資格確認(rèn)調(diào)查等費(fèi)用支出，以報(bào)銷(xiāo)票據(jù)和開(kāi)戶(hù)銀行單據(jù)等作為原始憑證，生成記賬憑證；

（六）對(duì)上解上級(jí)支出、補(bǔ)助下級(jí)支出、其他支出，以開(kāi)戶(hù)銀行單據(jù)和相關(guān)資料作為原始憑證，生成記賬憑證。

第五十九條 財(cái)務(wù)部門(mén)于接到業(yè)務(wù)表單后及時(shí)撥付到位，確保參保單位或委托銀行能及時(shí)足額發(fā)放給工傷職工或供養(yǎng)親屬。

第六十條 財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)銀行單據(jù)，將因銀行賬戶(hù)信息錯(cuò)誤造成支出退票的，及時(shí)反饋業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)重核銀行賬戶(hù)信息，生成《工傷保險(xiǎn)基金支出退票明細(xì)表》（表10-2），轉(zhuǎn)財(cái)務(wù)部門(mén)重新辦理支付，相關(guān)資料歸檔。

第六十一條 財(cái)務(wù)部門(mén)制單崗位按照支付順序編制記賬憑證，審核崗位對(duì)記賬憑證進(jìn)行審核，記賬崗位進(jìn)行記賬操作，生成各種明細(xì)分類(lèi)賬和總分類(lèi)賬。

每月末財(cái)務(wù)部門(mén)要與登記征繳環(huán)節(jié)、待遇支付環(huán)節(jié)和財(cái)政、金融機(jī)構(gòu)等進(jìn)行對(duì)賬。如有差異，須逐筆查明原因，編制余額調(diào)節(jié)表，調(diào)整相符。

第六十二條 財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)總分類(lèi)賬、明細(xì)分類(lèi)賬等按期編制上報(bào)基金會(huì)計(jì)報(bào)表，撰寫(xiě)基金運(yùn)行分析報(bào)告。會(huì)計(jì)報(bào)表分為月報(bào)、季報(bào)、年報(bào)。

縣（市、區(qū)）、設(shè)區(qū)市、省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)月報(bào)的上報(bào)時(shí)限分別為每月3日、5日、7日前，季報(bào)的上報(bào)時(shí)限分別為每季度結(jié)束后10日、15日、25日前，年報(bào)的編報(bào)時(shí)間每年由國(guó)家和省另行通知。

第六十三條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“以支定收、收支平衡”的原則，綜合考慮全省近年基金預(yù)算執(zhí)行情況，編制下一年度基金預(yù)算草案。基金預(yù)算草案包含收入預(yù)算草案和支出預(yù)算草案。

收入預(yù)算草案要與本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，與社會(huì)平均工資增長(zhǎng)相協(xié)調(diào)。支出預(yù)算草案應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的支出范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)算，考慮政策、享受待遇人員等影響支出變動(dòng)的因素。

第六十四條 基金預(yù)算不得隨意調(diào)整，執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，按規(guī)定時(shí)間編制基金預(yù)算調(diào)整方案，由省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和省財(cái)政部門(mén)審核后，報(bào)省人民代表大會(huì)審批。

定期分析基金預(yù)算執(zhí)行情況，預(yù)算年度終了，應(yīng)對(duì)本年度基金預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析評(píng)估，編制基金預(yù)算執(zhí)行情況報(bào)告。

第六十五條 根據(jù)決算編制工作要求，于年度終了前核對(duì)各項(xiàng)收支，清理往來(lái)款項(xiàng)，同開(kāi)戶(hù)銀行、財(cái)政專(zhuān)戶(hù)對(duì)賬，進(jìn)行年終結(jié)賬。

第十一章 稽核監(jiān)督

稽核監(jiān)督包括參保稽核、待遇稽核、內(nèi)部監(jiān)督等。

第六十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法對(duì)用人單位參加工傷保險(xiǎn)、享受工傷保險(xiǎn)待遇等情況進(jìn)行稽核。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按年度制定稽核工作計(jì)劃，根據(jù)工作計(jì)劃實(shí)施稽核。稽核對(duì)象可從數(shù)據(jù)庫(kù)中隨機(jī)抽取或根據(jù)信息異常情況確定，對(duì)有關(guān)部門(mén)轉(zhuǎn)辦、上級(jí)交辦、異地協(xié)查和舉報(bào)涉及的單位和個(gè)人，應(yīng)列入稽核工作計(jì)劃。

第六十七條 參保稽核包括參保、繳費(fèi)稽核：

（一）核查用人單位是否依法辦理參保登記，變更登記是否符合規(guī)定，參保單位參保人數(shù)和申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)是否符合規(guī)定；

（二）對(duì)項(xiàng)目參保和餐飲業(yè)、服務(wù)業(yè)、娛樂(lè)業(yè)等小型服務(wù)業(yè)以及有雇工的個(gè)體工商戶(hù)、小型礦山企業(yè)等進(jìn)行征繳稽核時(shí)，側(cè)重于稽核其繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是否符合相關(guān)繳費(fèi)規(guī)定；

（三）對(duì)于欠繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)的參保單位，側(cè)重進(jìn)行繳費(fèi)能力稽核。

第六十八條 待遇支付稽核的內(nèi)容包括：

（一）工傷職工、供養(yǎng)親屬待遇享受異常情況；

（二）對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行協(xié)議異常情況進(jìn)行監(jiān)督：

1.核查工傷職工就醫(yī)身份的真實(shí)性；

2.核查定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供各種資料的真實(shí)性，診療是否與傷情相符，費(fèi)用是否符合工傷“三目錄”規(guī)定；

3.核查定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)為工傷職工配置輔助器具的情況。

（三）對(duì)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行協(xié)議情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

第六十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立業(yè)務(wù)操作監(jiān)控和內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制。確定監(jiān)控范圍、異常閾值、預(yù)警形式，對(duì)業(yè)務(wù)操作的合規(guī)性進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和內(nèi)部監(jiān)督。制定業(yè)務(wù)監(jiān)控計(jì)劃，對(duì)異常業(yè)務(wù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提示。制定內(nèi)部監(jiān)督計(jì)劃，定期抽取或篩選業(yè)務(wù)復(fù)核檢查，建立內(nèi)部監(jiān)督記錄和臺(tái)賬。

第七十條 對(duì)查實(shí)的違規(guī)行為，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。并對(duì)有嚴(yán)重失信行為的用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其有關(guān)人員、參保及待遇領(lǐng)取人員等，按照人社部關(guān)于印發(fā)《社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單管理暫行辦法》的通知要求，按照程序列入嚴(yán)重失信人名單管理，由相關(guān)部門(mén)依據(jù)《關(guān)于對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信企業(yè)及其有關(guān)人員實(shí)施聯(lián)合懲戒的合作備忘錄》(發(fā)改財(cái)經(jīng)〔2018〕1704號(hào))規(guī)定實(shí)施聯(lián)合懲戒。

第十二章 統(tǒng)計(jì)精算

統(tǒng)計(jì)精算包括業(yè)務(wù)臺(tái)賬、財(cái)務(wù)對(duì)賬、統(tǒng)計(jì)管理、精算分析等內(nèi)容。

第七十一條 工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行自然年度核算。在信息系統(tǒng)中建立反映全部業(yè)務(wù)發(fā)生情況的業(yè)務(wù)臺(tái)賬體系，分為單位登記臺(tái)賬、人員登記臺(tái)賬、應(yīng)征臺(tái)賬、實(shí)征臺(tái)賬、工傷人員臺(tái)賬、支付臺(tái)賬等6類(lèi)臺(tái)賬。

每個(gè)業(yè)務(wù)結(jié)束后，信息系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生業(yè)務(wù)流水記錄并記入業(yè)務(wù)臺(tái)賬；每月結(jié)賬后，信息系統(tǒng)自動(dòng)轉(zhuǎn)儲(chǔ)業(yè)務(wù)臺(tái)賬數(shù)據(jù)到臺(tái)賬數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)。

第七十二條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將全省統(tǒng)一社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系在信息系統(tǒng)中建立統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立統(tǒng)計(jì)環(huán)節(jié)，配備專(zhuān)職統(tǒng)計(jì)人員，負(fù)責(zé)生成統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬、填報(bào)常規(guī)統(tǒng)計(jì)報(bào)表、開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)統(tǒng)計(jì)調(diào)查、撰寫(xiě)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告、管理統(tǒng)計(jì)資料等工作。

第七十三條 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)從生產(chǎn)庫(kù)有效數(shù)據(jù)中按規(guī)定產(chǎn)生。每月末，各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)在財(cái)務(wù)部門(mén)結(jié)賬后進(jìn)行業(yè)務(wù)結(jié)賬。統(tǒng)計(jì)環(huán)節(jié)審核各環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)臺(tái)賬并生成統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬，確認(rèn)無(wú)誤后，從統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬提取數(shù)據(jù)生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表:《____年____月工傷保險(xiǎn)情況》（表13-1）、《建筑業(yè)參加工傷保險(xiǎn)情況》（表13-2）、《參加工傷保險(xiǎn)人員及基金征繳情況》（表13-3）、《享受工傷保險(xiǎn)待遇情況》（表13-4）、《工傷保險(xiǎn)醫(yī)療及康復(fù)預(yù)防費(fèi)用情況》（表13-5）和《工傷保險(xiǎn)先行支付情況》（表13-6）及省級(jí)統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。

每月前3個(gè)工作日，統(tǒng)計(jì)環(huán)節(jié)從生產(chǎn)庫(kù)統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬中導(dǎo)出數(shù)據(jù)到統(tǒng)計(jì)報(bào)表軟件，打印同級(jí)統(tǒng)計(jì)月報(bào)；每季首月前10個(gè)工作日，打印同級(jí)統(tǒng)計(jì)季報(bào)；次年首月前15個(gè)工作日，打印同級(jí)統(tǒng)計(jì)年報(bào)。

第七十四條 工傷保險(xiǎn)精算包括工傷保險(xiǎn)年度精算分析、專(zhuān)項(xiàng)精算分析和其他日常測(cè)算分析等。

在工傷保險(xiǎn)費(fèi)率和待遇水平等進(jìn)行調(diào)整時(shí)，業(yè)務(wù)部門(mén)應(yīng)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)精算分析，支持政策決策，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與效率。

精算環(huán)節(jié)制定精算工作方案，采集精算數(shù)據(jù)，建立精算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)和運(yùn)行數(shù)據(jù)庫(kù)，建立相關(guān)模型并設(shè)定合理的參數(shù)假設(shè)，開(kāi)展精算分析工作。

第十三章 權(quán)益記錄

權(quán)益記錄包括個(gè)人權(quán)益記錄、權(quán)益查詢(xún)、業(yè)務(wù)檔案管理等內(nèi)容。

第七十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提供工傷保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益查詢(xún)渠道，通過(guò)手機(jī)APP、贛服通、自助終端、網(wǎng)站等方式為參加工傷保險(xiǎn)的職工提供繳費(fèi)記錄和待遇記錄查詢(xún)服務(wù)。

參保職工需要書(shū)面查詢(xún)個(gè)人權(quán)益記錄的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》提供。

第七十六條 司法機(jī)關(guān)、有關(guān)行政部門(mén)等因履行工作職責(zé)，依法需要查詢(xún)工傷保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄的，需要填寫(xiě)《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄公務(wù)查詢(xún)申請(qǐng)表》（表14-1），經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供查詢(xún)服務(wù)。

第七十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會(huì)公布工傷保險(xiǎn)參保情況等信息。參保個(gè)人《____年度江西省社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄單》（表14-2）可通過(guò)國(guó)家公共服務(wù)平臺(tái)、江西人社手機(jī)APP、贛服通等多種渠道進(jìn)行查詢(xún)。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)工傷職工的個(gè)人權(quán)益記錄承擔(dān)保密責(zé)任，不得違法泄露。

第十四章 統(tǒng)籌管理

統(tǒng)籌管理主要包括計(jì)劃管理、運(yùn)行監(jiān)管、目標(biāo)考核、統(tǒng)籌審批、業(yè)務(wù)授權(quán)等內(nèi)容。

第七十八條 省和設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月業(yè)務(wù)期結(jié)束后根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)核定、征繳情況和人員增減變化等相關(guān)信息，分別生成《工傷保險(xiǎn)費(fèi)核定匯總表》（表15-1），由待遇支付環(huán)節(jié)和財(cái)務(wù)部門(mén)留存。

第七十九條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)綜合考慮各市城鎮(zhèn)從業(yè)人員總量及當(dāng)年新增就業(yè)人員數(shù)量等情況編制參保人數(shù)年度計(jì)劃。每年初按照以支定收，收支平衡的原則，根據(jù)上年度全省基金收支情況和本年度基金收支預(yù)算，編制全省年度征繳計(jì)劃，擴(kuò)面征繳計(jì)劃經(jīng)省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意后下達(dá)各設(shè)區(qū)市。設(shè)區(qū)市將省確定的擴(kuò)面征繳計(jì)劃分解下達(dá)所轄縣（市、區(qū)）。

第八十條 建立健全省級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行分析指標(biāo)體系。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依托信息系統(tǒng)，開(kāi)展政策實(shí)施和基金運(yùn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)工作，分析基金收支影響因素和變化趨勢(shì)，為省級(jí)統(tǒng)籌宏觀決策提供數(shù)據(jù)支撐和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行省級(jí)統(tǒng)籌業(yè)務(wù)調(diào)度，在信息系統(tǒng)建立單位登記臺(tái)賬、人員登記臺(tái)賬、應(yīng)征臺(tái)賬、實(shí)征臺(tái)賬、工傷人員臺(tái)賬、支付臺(tái)賬等六類(lèi)臺(tái)賬實(shí)時(shí)查詢(xún)、業(yè)務(wù)檢測(cè)和統(tǒng)計(jì)查詢(xún)分析功能，上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以查詢(xún)、監(jiān)測(cè)下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)和臺(tái)賬數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)全省業(yè)務(wù)辦公自動(dòng)化和網(wǎng)絡(luò)化。

第八十一條 設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)數(shù)據(jù)庫(kù)信息的維護(hù)、管理和更正。參保人員的參保時(shí)間、歷史數(shù)據(jù)等涉及待遇支付的重要信息修改，填寫(xiě)《工傷保險(xiǎn)數(shù)據(jù)維護(hù)申請(qǐng)表》（表15-2），由業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)會(huì)同信息環(huán)節(jié)審核后，逐級(jí)上報(bào)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織修改。

第八十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立異常業(yè)務(wù)審查和處理機(jī)制。對(duì)疑似違規(guī)辦理的業(yè)務(wù)，發(fā)出異常業(yè)務(wù)預(yù)警，進(jìn)行核查處理。根據(jù)內(nèi)部監(jiān)督記錄和有關(guān)證據(jù)提出整改意見(jiàn)，按程序報(bào)批后送相關(guān)環(huán)節(jié)執(zhí)行，并跟蹤監(jiān)督。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立業(yè)務(wù)糾錯(cuò)機(jī)制。當(dāng)發(fā)生業(yè)務(wù)經(jīng)辦錯(cuò)誤，需要回退糾錯(cuò)時(shí)，對(duì)出錯(cuò)原因、錯(cuò)誤類(lèi)型、責(zé)任人等進(jìn)行記錄。按審批程序進(jìn)行回退業(yè)務(wù)糾錯(cuò)處理。

上一級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定有權(quán)要求下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)糾正錯(cuò)誤辦理的業(yè)務(wù)。

第十五章 附 則

第八十三條 本規(guī)程自2020年1月1日起施行，《關(guān)于印發(fā)江西省工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程的通知》（贛人社發(fā)〔2012〕46號(hào)）同時(shí)廢止。