關(guān)于印發(fā)《上海市工傷保險輔助器具配置管理實施辦法》的通知

滬人社規(guī)〔2019〕36號

 

各委、辦、局，控股（集團）公司，市社會保險事業(yè)管理中心、市勞動能力鑒定中心，各區(qū)人力資源和社會保障局、民政局、醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會，各工傷保險輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)、有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：

為進一步規(guī)范本市工傷保險輔助器具配置工作，完善本市工傷保險制度，切實保障工傷人員的合法權(quán)益，根據(jù)人力資源和社會保障部、民政部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《工傷保險輔助器具配置管理辦法》（第27號令），結(jié)合工作實際，本市制定了《上海市工傷保險輔助器具配置管理實施辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

上海市人力資源和社會保障局

上海市民政局

上海市醫(yī)療保障局

上海市衛(wèi)生健康委員會

2019年11月29日

上海市工傷保險輔助器具配置管理實施辦法  

第一條 為了進一步規(guī)范工傷保險輔助器具配置管理工作，提高工傷保險管理服務(wù)水平，切實維護工傷人員的合法權(quán)益，根據(jù)《工傷保險條例》《工傷保險輔助器具配置管理辦法》《上海市工傷保險實施辦法》，制定本辦法。

第二條 經(jīng)本市人力資源社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，且因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)確認(rèn)需要配置假肢、矯形器、假眼、假牙和輪椅等工傷保險輔助器具（以下簡稱輔助器具）的，適用本辦法。

第三條 市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人社局）負(fù)責(zé)本市輔助器具配置的監(jiān)督管理工作。市民政局、市醫(yī)療保障局（以下簡稱市醫(yī)保局）、市衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱市衛(wèi)生健康委）等行政部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)輔助器具配置的有關(guān)監(jiān)督管理工作。

市社會保險事業(yè)管理中心（以下簡稱市社保經(jīng)辦機構(gòu)）負(fù)責(zé)本市工傷保險輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)的確定和協(xié)議管理等工作，并按規(guī)定結(jié)算配置費用。

市、區(qū)勞動能力鑒定委員會（以下簡稱勞鑒委）負(fù)責(zé)工傷人員輔助器具配置的確認(rèn)工作。市勞鑒委負(fù)責(zé)的輔助器具配置確認(rèn)工作委托市勞動能力鑒定中心承擔(dān)。

第四條 市社保經(jīng)辦機構(gòu)按照公開、公平、公正的原則，嚴(yán)格審核本市輔助器具配置服務(wù)（假牙配置服務(wù)除外）申請機構(gòu)的資格條件；按照需求導(dǎo)向、合理布局的原則，在聽取相關(guān)行業(yè)協(xié)會等機構(gòu)意見的基礎(chǔ)上，確定本市輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)（以下簡稱協(xié)議機構(gòu)），通過上海市人力資源和社會保障網(wǎng)向社會公示后，與其簽訂工傷保險輔助器具配置服務(wù)協(xié)議（以下簡稱服務(wù)協(xié)議）。

協(xié)議機構(gòu)（假牙配置機構(gòu)除外）確定工作原則上每3年開展一次，協(xié)議機構(gòu)名單通過上海市人力資源和社會保障網(wǎng)向社會公布。

假牙配置由本市定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，并按上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議（以下簡稱醫(yī)療服務(wù)協(xié)議）提供服務(wù)。

第五條 符合以下條件的輔助器具配置機構(gòu)（假牙配置機構(gòu)除外）可以根據(jù)自身服務(wù)能力，向市社保經(jīng)辦機構(gòu)提出服務(wù)申請，并提供相關(guān)材料：

（一）在本市市場監(jiān)督管理部門注冊登記且有效期內(nèi)，并按照核準(zhǔn)的經(jīng)營范圍在本市從事輔助器具生產(chǎn)配置經(jīng)營活動。

（二）具備與經(jīng)營范圍相適應(yīng)的場地、設(shè)施設(shè)備。假肢、矯形器生產(chǎn)配置應(yīng)符合本市假肢矯形器裝配機構(gòu)服務(wù)規(guī)范;生活類輔助器具本市經(jīng)營服務(wù)網(wǎng)點原則上每區(qū)不少于2個且面積不小于80㎡；助聽器裝配服務(wù)點應(yīng)配備聽力計不少于1臺，測聽室面積不小于7㎡且本底噪聲低于25dB。

（三）配備與經(jīng)營范圍相適應(yīng)的專業(yè)人員。假肢矯形器裝配機構(gòu)應(yīng)配備具有相應(yīng)假肢矯形器執(zhí)業(yè)（職業(yè)）資格、且從事相關(guān)配置工作5年以上（含5年）的人員不少于2人；各助聽器裝配服務(wù)點應(yīng)配備具有相應(yīng)助聽器驗配師執(zhí)業(yè)（職業(yè)）資格、且從事驗配工作5年以上（含5年）的人員不少于2人。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行國家和本市工傷保險相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格按《上海市工傷保險輔助器具配置目錄》和服務(wù)協(xié)議提供配置服務(wù)。提供的輔助器具產(chǎn)品質(zhì)量及配置服務(wù)應(yīng)符合相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

（五）嚴(yán)格遵守國家和本市社會保險相關(guān)法律法規(guī)，依法參加本市社會保險，未存在欠繳社會保險費等違法違規(guī)行為。

（六）近5年未發(fā)生騙取工傷保險基金、報送虛假申請材料或利用不正當(dāng)手段報送申請材料等的違法違規(guī)行為；未被列入嚴(yán)重違法失信企業(yè)名單。

第六條 勞鑒委專家?guī)鞈?yīng)當(dāng)配備輔助器具配置專家，從事輔助器具配置確認(rèn)工作。輔助器具配置專家應(yīng)當(dāng)具有良好的職業(yè)品德，2年內(nèi)未有因執(zhí)業(yè)受到本市相關(guān)行政部門行政處罰的情況并具備下列條件之一：

（一）具有醫(yī)療衛(wèi)生中高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；

（二）具有假肢師或矯形器師職業(yè)資格；

（三）從事輔助器具配置職業(yè)技術(shù)工作5年以上。

第七條 輔助器具配置實行“先確認(rèn)，后配置”的原則。

工傷人員因工傷造成殘疾或者身體功能缺失需要配置輔助器具的，由勞鑒委在對工傷人員進行勞動能力鑒定時予以確認(rèn)，并出具確認(rèn)書。

第八條 工傷人員在勞動能力鑒定前因傷情需要配置輔助器具的，可以攜帶填寫完整的配置工傷保險輔助器具申請表、醫(yī)療診斷證明等材料，向用人單位注冊地的區(qū)勞鑒委提出配置輔助器具確認(rèn)申請，其中職業(yè)病人員配置輔助器具確認(rèn)申請向市勞鑒委提出。

工傷人員本人因身體等原因無法提出申請的，可由其近親屬或者用人單位代為申請。

勞鑒委應(yīng)當(dāng)自受理申請之日起60日內(nèi)，組織專家對工傷人員是否符合配置條件進行確認(rèn)并出具確認(rèn)書。確認(rèn)書應(yīng)當(dāng)自作出之日起20日內(nèi)分別送達工傷人員和用人單位，并告知市社保經(jīng)辦機構(gòu)。

第九條 工傷人員對配置確認(rèn)有異議的，可以自收到確認(rèn)書之日起15日內(nèi)，向作出配置確認(rèn)的勞鑒委提出復(fù)核申請，由勞鑒委另行組織專家進行復(fù)核并作出復(fù)核確認(rèn)意見。復(fù)核確認(rèn)意見為本次確認(rèn)的最終意見。

第十條 工傷人員在住院工傷康復(fù)期間要求配置階段性輔助器具的，由工傷康復(fù)定點機構(gòu)根據(jù)康復(fù)需要出具階段性配置建議，報工傷人員所在單位注冊地的區(qū)勞鑒委確認(rèn)，其中職業(yè)病人員配置輔助器具應(yīng)報市勞鑒委確認(rèn)。

確認(rèn)書應(yīng)當(dāng)自作出之日起20日內(nèi)分別送達工傷人員和用人單位，并告知出具階段性配置建議的工傷康復(fù)定點機構(gòu)和市社保經(jīng)辦機構(gòu)。

第十一條 工傷人員持確認(rèn)書可自主選擇協(xié)議機構(gòu)辦理配置手續(xù)。

協(xié)議機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《上海市工傷保險輔助器具配置目錄》規(guī)定和服務(wù)協(xié)議，及時為工傷人員提供輔助器具配置服務(wù)，并如實記錄工傷人員基本情況、配置產(chǎn)品名稱型號、最高支付限額和實際配置費用、最低使用年限和配置起始日期，以及更換輔助器具等配置服務(wù)信息。

第十二條 工傷人員配置的輔助器具達到規(guī)定的最低使用年限需要更換的，應(yīng)當(dāng)?shù)绞猩绫＝?jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)后按本辦法第十一條規(guī)定進行更換。

工傷人員因傷殘情況發(fā)生變化需要配置輔助器具，或者原配置的輔助器具無法繼續(xù)使用需要重新配置，以及原配置的階段性輔助器具需要再次配置的，按照本辦法第七條、第八條規(guī)定辦理確認(rèn)手續(xù)。

第十三條 工傷人員按照本辦法規(guī)定配置輔助器具的費用，從工傷保險基金支付，并由市社保經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議機構(gòu)結(jié)算（假牙配置除外）。工傷人員配置的輔助器具費用包括安裝、維修、培訓(xùn)等費用。

輔助器具在規(guī)定的最低使用年限內(nèi)因質(zhì)量或者服務(wù)發(fā)生問題需要維修和更換的，由協(xié)議機構(gòu)負(fù)責(zé)維修和更換，所需費用由協(xié)議機構(gòu)承擔(dān)；因工傷人員自身使用不當(dāng)發(fā)生問題需要維修和更換的，由工傷人員承擔(dān)維修和更換的費用。

第十四條 工傷人員配置假牙的，應(yīng)當(dāng)在本市定點醫(yī)療機構(gòu)配置，配置確認(rèn)程序原則上按照本辦法規(guī)定執(zhí)行，費用按《上海市工傷保險輔助器具配置目錄》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)報銷。

第十五條 長期居住在非本市的傷殘1—6級工傷人員，因本市協(xié)議機構(gòu)無法提供配置服務(wù)的，經(jīng)市社保經(jīng)辦機構(gòu)審核同意，可在居住地協(xié)議機構(gòu)配置或更換輔助器具，配置、更換費用，按《上海市工傷保險輔助器具配置目錄》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)報銷。

第十六條 《上海市工傷保險輔助器具配置目錄》由市人社局按照國家工傷保險輔助器具配置目錄另行制定，并根據(jù)本市社會經(jīng)濟發(fā)展水平和工傷保險基金支付能力等情況適時調(diào)整。

      第十七條 協(xié)議機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立工傷人員配置服務(wù)檔案，并至少保存至服務(wù)期限結(jié)束之日起兩年。市社保經(jīng)辦機構(gòu)可以對配置服務(wù)檔案進行抽查，并作為結(jié)算費用的依據(jù)之一。

第十八條 市社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立輔助器具配置工作回訪制度，按照《上海市工傷保險輔助器具配置機構(gòu)評估辦法》，對協(xié)議機構(gòu)輔助器具的配置質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量等情況進行評估。

     《上海市工傷保險輔助器具配置機構(gòu)評估辦法》由市人社局會同市民政局、市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委等行政部門另行制定。

第十九條 協(xié)議機構(gòu)、本市定點醫(yī)療機構(gòu)違反國家和本市規(guī)定的輔助器具配置管理服務(wù)規(guī)范，侵害工傷人員合法權(quán)益的，由民政、醫(yī)保、衛(wèi)生健康行政部門在各自監(jiān)管職責(zé)范圍內(nèi)依法處理。

第二十條 協(xié)議機構(gòu)、本市定點醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法規(guī)定，擅自超出配置項目范圍和最高限額標(biāo)準(zhǔn)配置輔助器具的費用，由協(xié)議機構(gòu)、本市定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。工傷人員要求超出配置項目范圍和最高限額標(biāo)準(zhǔn)配置輔助器具的費用、以及在非協(xié)議機構(gòu)配置輔助器具的費用，由工傷人員承擔(dān)。

第二十一條 協(xié)議機構(gòu)違反本辦法等有關(guān)規(guī)定或未按服務(wù)協(xié)議提供相應(yīng)服務(wù)的，由市社保經(jīng)辦機構(gòu)提出限期整改意見；出現(xiàn)不符合本辦法第五條規(guī)定情形或情節(jié)嚴(yán)重的，市社保經(jīng)辦機構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議。

本市定點醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法等有關(guān)規(guī)定或未按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議提供相應(yīng)服務(wù)的，按國家和本市有關(guān)規(guī)定處理。

市社保經(jīng)辦機構(gòu)不按時足額結(jié)算費用的，由市人社局責(zé)令改正；協(xié)議機構(gòu)、本市定點醫(yī)療機構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議。

第二十二條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加而未參加工傷保險期間，或未按規(guī)定繳納工傷保險費期間，工傷人員按照本辦法規(guī)定配置輔助器具的費用，由用人單位按照本辦法的規(guī)定支付。

第二十三條 協(xié)議機構(gòu)、本市定點醫(yī)療機構(gòu)、用人單位、工傷人員或者其近親屬等騙取工傷保險基金支出的，按照《工傷保險條例》第六十條的規(guī)定，由本市人力資源社會保障行政部門責(zé)令退還，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第二十四條 本辦法自2019年11月30日起施行，有效期至2024年11月29日止。本辦法實施后，《關(guān)于印發(fā)〈上海市工傷保險輔助器具配置管理辦法〉的通知》（滬人社福發(fā)〔2014〕45號）同時廢止。

本辦法實施前已經(jīng)配置輔助器具的工傷人員，在達到規(guī)定的最低使用年限后需要更換輔助器具的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行。