吉林省人力資源和社會(huì)保障廳

吉林省財(cái)政廳

關(guān)于印發(fā)吉林省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法的通知

吉人社聯(lián)字〔2017〕79號(hào)

 各市（州）、長(zhǎng)白山管委會(huì)、梅河口市、公主嶺市、各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局：

根據(jù)人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號(hào)），吉林省人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《關(guān)于進(jìn)一步做好吉林省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理工作的意見(jiàn)》（吉人社聯(lián)發(fā)〔2015〕27號(hào)）,吉林省財(cái)政廳、人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于印發(fā)吉林省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)基金結(jié)算管理暫行辦法的通知》（吉財(cái)社〔2015〕350號(hào)）要求，省人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳制定了《吉林省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

附件：吉林省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法

吉林省人力資源和社會(huì)保障廳

吉林省財(cái)政廳

2017年9月30日

吉林省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法

第一章  總則

第一條  根據(jù)人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號(hào)），吉林省人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《關(guān)于進(jìn)一步做好吉林省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理工作的意見(jiàn)》（吉人社聯(lián)發(fā)〔2015〕27號(hào)）,吉林省財(cái)政廳、人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于印發(fā)吉林省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)基金結(jié)算管理暫行辦法的通知》（吉財(cái)社〔2015〕350號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱(chēng)異地就醫(yī)是指參保人員在統(tǒng)籌區(qū)以外的其他地區(qū)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“就醫(yī)地”）的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)購(gòu)藥行為。

第三條  本辦法適用于吉林省職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)及工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)（包括一體化結(jié)算的由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的險(xiǎn)種）參保人員的異地就醫(yī)管理。

第四條  省人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全省異地就醫(yī)行政管理，各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)所轄地區(qū)異地就醫(yī)行政管理。

第五條  省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算中心，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“省醫(yī)保局”）建立異地就醫(yī)管理平臺(tái)，負(fù)責(zé)全省異地就醫(yī)綜合經(jīng)辦管理，指導(dǎo)協(xié)調(diào)全省異地就醫(yī)管理服務(wù)工作，建設(shè)省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，為異地就醫(yī)管理服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算提供支撐；承擔(dān)制定并實(shí)施全省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，全省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)管理與應(yīng)用，異地就醫(yī)資金結(jié)算清算、智能監(jiān)控、運(yùn)行監(jiān)測(cè)，業(yè)務(wù)協(xié)同管理和爭(zhēng)議處理等職能。

第六條  各統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）按要求建立和完善本地區(qū)異地就醫(yī)管理平臺(tái)，負(fù)責(zé)所轄地區(qū)異地就醫(yī)經(jīng)辦管理，建立異地就醫(yī)內(nèi)部審計(jì)、財(cái)務(wù)管理、預(yù)算管理、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)支付管理、協(xié)議管理、考核等制度，規(guī)范開(kāi)展異地就醫(yī)經(jīng)辦工作，定期審查異地就醫(yī)專(zhuān)項(xiàng)基金運(yùn)行情況；負(fù)責(zé)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范在本轄區(qū)內(nèi)的組織實(shí)施，承擔(dān)本統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)管理、直接結(jié)算、資金清算、智能監(jiān)控、運(yùn)行監(jiān)測(cè)、業(yè)務(wù)協(xié)同管理和爭(zhēng)議處理等職能。

第七條  根據(jù)參保人員異地就醫(yī)的時(shí)效不同，異地就醫(yī)管理分以下情況：

（一）長(zhǎng)期異地就醫(yī)：參保人員（居民醫(yī)保除外）根據(jù)戶籍管理規(guī)定取得居住地戶籍或根據(jù)居住證管理規(guī)定取得居住地居住證（或居住登記6個(gè)月以上，下同）的；參保人員（居民醫(yī)保除外）因公在外地長(zhǎng)期工作6個(gè)月以上的（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“長(zhǎng)期駐外人員”）；居民醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡，且在異地取得當(dāng)?shù)鼐幼∽C，非因本人原因無(wú)法參加當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)療保險(xiǎn)的。

（二）臨時(shí)異地就醫(yī)：參保人員（含符合國(guó)家和省計(jì)劃生育規(guī)定的無(wú)工作單位的男職工配偶）因需要到異地生育的（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“異地生育”）；參保人員因參保地定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)條  件所限或因危重癥，符合分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策規(guī)定需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“轉(zhuǎn)診”，并區(qū)分危重癥轉(zhuǎn)診、普通轉(zhuǎn)診）；參保人員因急、危、重癥需要就近到醫(yī)療機(jī)構(gòu)（國(guó)外及港、澳、臺(tái)地區(qū)除外，包括本地非定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)）治療的（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“急診”）。

第八條  根據(jù)參保人員異地就醫(yī)的結(jié)算方式不同，異地就醫(yī)管理分以下情況：

（一） 直接結(jié)算：參保人員持社會(huì)保障卡在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的。

（二） 非直接結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，現(xiàn)金墊付后回參保地按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)的。

第九條  根據(jù)參保人員跨地區(qū)就醫(yī)的范圍不同，異地就醫(yī)管理分以下情況：

（一） 省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“省內(nèi)異地就醫(yī)”）:參保人員離開(kāi)參保統(tǒng)籌地區(qū)至省內(nèi)其他統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的。

（二） 跨省異地就醫(yī)：參保人員離開(kāi)參保省份至其他省份就醫(yī)的。

（三）市（州）統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)跨縣域就醫(yī)：在以市（州）為單位的統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，參保人員離開(kāi)參保縣域至其他縣域就醫(yī)的。

第二章  待遇管理

第十條  省內(nèi)異地就醫(yī)人員及跨省異地就醫(yī)非直接結(jié)算人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行全省統(tǒng)一的支付范圍（包括：吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）;跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍（包括：就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）。

第十一條  異地就醫(yī)人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額等執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。異地就醫(yī)人員工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇執(zhí)行參保地標(biāo)準(zhǔn)。

第十二條  急診、職工醫(yī)保長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例執(zhí)行參保地就醫(yī)時(shí)的支付比例。

按照分級(jí)診療制度，符合轉(zhuǎn)院病種范圍且在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，根據(jù)異地定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的級(jí)別，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例執(zhí)行參保地就醫(yī)時(shí)的支付比例；不符合轉(zhuǎn)院病種范圍但治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥及危、急、重癥情況的，辦理相應(yīng)的轉(zhuǎn)診手續(xù)轉(zhuǎn)出后，按轉(zhuǎn)入定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的級(jí)別，其醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例在參保地規(guī)定的本地就醫(yī)支付比例基礎(chǔ)上降低20%。

居民醫(yī)保長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例在參保地規(guī)定的本地就醫(yī)支付比例基礎(chǔ)上降低10%。

未履行規(guī)定程序，自行異地就醫(yī)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為20%。

因本人原因，應(yīng)直接結(jié)算未直接結(jié)算的異地就醫(yī)人員，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例在原基礎(chǔ)上降低10%。

異地就醫(yī)人員存在多種醫(yī)療保險(xiǎn)基金降低支付比例情形時(shí)，降低的支付比例根據(jù)實(shí)際情況疊加計(jì)算。

第三章  就醫(yī)管理

第一節(jié)省內(nèi)異地就醫(yī)

第十三條  省內(nèi)異地就醫(yī)人員享受參保地待遇，納入就醫(yī)地管理。長(zhǎng)期異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、異地生育、急診的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行直接結(jié)算，均納入直接結(jié)算管理。

第十四條  符合條  件的參保人員可向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)核準(zhǔn)后到指定的異地就醫(yī)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)持社會(huì)保障卡結(jié)算,享受異地就醫(yī)待遇。

第十五條  長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員可在居住地（市州統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非跨縣域）開(kāi)通直接結(jié)算的全部定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在此基礎(chǔ)上可在居住地（市州統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)）的非直接結(jié)算定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)中再選擇4家（三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)和專(zhuān)科各一所）就醫(yī)，有異地門(mén)診特殊疾病待遇的，可在長(zhǎng)期異地就醫(yī)選定醫(yī)院范圍內(nèi)指定1家醫(yī)院作為特殊疾病定點(diǎn)；同時(shí)可在居住地開(kāi)通的異地定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥；臨時(shí)異地就醫(yī)人員選擇1家異地就醫(yī)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其他特定待遇備案范圍按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十六條  長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員自經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核異地就醫(yī)申請(qǐng)通過(guò)之日起待遇生效，一個(gè)自然年度可申請(qǐng)居住地和參保地就醫(yī)變更登記2次。職工醫(yī)保參保在職職工取得就醫(yī)地戶籍、職工醫(yī)保參保退休人員取得就醫(yī)地戶籍或居住證的，異地就醫(yī)待遇長(zhǎng)期有效；職工醫(yī)保參保在職職工及居民醫(yī)保參保人員取得就醫(yī)地居住證的，居住證有效期即為異地就醫(yī)有效期限，期滿后可憑居住證有效期申請(qǐng)延期；長(zhǎng)期駐外人員根據(jù)參保單位提供的材料確認(rèn)有效期限。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)對(duì)異地就醫(yī)待遇有效性進(jìn)行核查驗(yàn)證。

第十七條  急診應(yīng)自就診之日起3個(gè)工作日內(nèi)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案登記，有效期至當(dāng)次住院治療結(jié)束，患者需進(jìn)一步治療的應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入居住地定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。

第十八條  轉(zhuǎn)診應(yīng)申請(qǐng)辦理登記備案手續(xù)，申請(qǐng)通過(guò)后異地就醫(yī)待遇生效，有效期至當(dāng)次住院治療結(jié)束。

第十九條  異地生育人員自經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核異地生育申請(qǐng)通過(guò)之日起異地生育待遇生效，其有效期至本次生育結(jié)束。

第二十條  具備直接結(jié)算管理?xiàng)l件、醫(yī)療費(fèi)用能夠直接結(jié)算的異地就醫(yī)人員，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部納入直接結(jié)算管理。

第二十一條  異地就醫(yī)待遇生效期間本地待遇封鎖，異地就醫(yī)有效期滿后異地就醫(yī)待遇自動(dòng)終止，本地就醫(yī)待遇自動(dòng)恢復(fù)。醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員待遇有效期間發(fā)生的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)變更、居住地和參保地就醫(yī)變更、急診、轉(zhuǎn)診，納入居住地經(jīng)辦管理范圍。醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的異地轉(zhuǎn)診人員有效期間發(fā)生的再轉(zhuǎn)診登記手續(xù)納入就醫(yī)地管理，醫(yī)療費(fèi)用回參保地報(bào)銷(xiāo)。

第二十二條  就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理。

第二十三條  各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加快推進(jìn)《社會(huì)保險(xiǎn)藥品分類(lèi)與代碼》、《社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類(lèi)與代碼》等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用,明細(xì)信息要統(tǒng)一使用藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、耗材等編碼并按規(guī)定上傳。

第二節(jié)跨省異地就醫(yī)

第二十四條  跨省長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員可在居住地（市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)）開(kāi)通直接結(jié)算的全部定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在此基礎(chǔ)上可在居住地（市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)）的非直接結(jié)算定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)中再選擇4家（三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)和專(zhuān)科各一所）就醫(yī)，有異地門(mén)診特殊疾病待遇的，可在長(zhǎng)期異地就醫(yī)選定醫(yī)院范圍內(nèi)指定1家醫(yī)院作為特殊疾病定點(diǎn)；臨時(shí)異地就醫(yī)人員選擇1家異地就醫(yī)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。其他特定待遇及國(guó)家有明確備案范圍的按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十五條  參保人員跨省異地就醫(yī)期間發(fā)生的相關(guān)信息變更、備案登記等業(yè)務(wù)由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理。

第二十六條  跨省長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員，其異地就醫(yī)待遇生效期間，非因本人原因門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不能直接結(jié)算的，可向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出提取個(gè)人賬戶資金申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)后于次年1月末前將本人個(gè)人賬戶余額按實(shí)際情況定額劃轉(zhuǎn)給個(gè)人，供其在門(mén)診購(gòu)藥時(shí)使用。

第二十七條  跨省異地就醫(yī)的其他事項(xiàng)參照第三章第一節(jié)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三節(jié)市（州）統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)跨縣域就醫(yī)管理

第二十八條  市（州）統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)跨縣域就醫(yī)，通過(guò)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)信息系統(tǒng)、經(jīng)辦流程、基金管理、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍、就醫(yī)管理、待遇水平、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

第二十九條  市（州）統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)跨縣域就醫(yī)按照分級(jí)診療管理規(guī)定，參照省內(nèi)異地就醫(yī)管理，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

 

第四章  定點(diǎn)管理

第三十條  對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。各統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)均可申請(qǐng)作為異地就醫(yī)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，省醫(yī)保局定期公布異地就醫(yī)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)名單。

第三十一條  各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí),應(yīng)將異地就醫(yī)服務(wù)管理納入?yún)f(xié)議管理，定期開(kāi)展定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)履約能力評(píng)估工作。

第三十二條  就醫(yī)地定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)異地就醫(yī)患者進(jìn)行身份識(shí)別，確認(rèn)相關(guān)信息，為異地就醫(yī)人員提供與本地參保人員相同的醫(yī)療服務(wù)。

第三十三條  就醫(yī)地定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)準(zhǔn)確上傳就醫(yī)信息。

第五章  清算和結(jié)算

第三十四條  在確保基金安全的前提下，按照建立機(jī)制、提高效率的要求，醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)基金實(shí)行“省級(jí)管理，分級(jí)清算”。

第三十五條  異地就醫(yī)費(fèi)用清算是指省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間確認(rèn)有關(guān)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)收或應(yīng)付額，據(jù)實(shí)劃撥的過(guò)程。

第三十六條  建立省、市兩級(jí)清算管理平臺(tái)。省醫(yī)保局負(fù)責(zé)與其他省份經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用清算，省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)與各省間、省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)間不相互清算；省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本地區(qū)縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用清算,省內(nèi)各縣（市、區(qū)）間不相互清算。

第三十七條  跨省異地就醫(yī)費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分在地區(qū)間實(shí)行先預(yù)付后清算。跨省異地就醫(yī)清算按照部級(jí)統(tǒng)一清分，省、市兩級(jí)清算的方式執(zhí)行，部級(jí)清分按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，省、市清算同省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用清算一并執(zhí)行。

第三十八條  建立異地就醫(yī)直接結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算預(yù)付資金，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并入周轉(zhuǎn)金管理。省醫(yī)保局負(fù)責(zé)確定我省各統(tǒng)籌地區(qū)周轉(zhuǎn)金額度，并統(tǒng)一收撥，各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按時(shí)足額上繳周轉(zhuǎn)金。

第三十九條  省級(jí)異地就醫(yī)管理平臺(tái)每日自動(dòng)生成日對(duì)賬信息，實(shí)現(xiàn)參保地、就醫(yī)地管理平臺(tái)和省管理平臺(tái)的三方對(duì)賬，做到數(shù)據(jù)相符。省醫(yī)保局以日為周期進(jìn)行日常對(duì)賬和數(shù)據(jù)固化，并以固化后的數(shù)據(jù)作為月度清算依據(jù)。出現(xiàn)對(duì)賬信息不符情況時(shí)，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)查明原因，必要時(shí)提請(qǐng)省醫(yī)保局協(xié)調(diào)處理。

第四十條  清算周期統(tǒng)一執(zhí)行月度清算。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間清算以就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)間結(jié)算的醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)支付額為準(zhǔn)。

第四十一條  醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算分為各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的結(jié)算及定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)與參保人員之間的結(jié)算。

第四十二條  就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算在本轄區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。其中，同屬省本級(jí)和省會(huì)城市的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，其費(fèi)用由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)結(jié)算；同屬地市級(jí)和所轄縣（市、區(qū)）的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，其費(fèi)用原則上由地市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)支付異地就醫(yī)費(fèi)用。

第四十三條  異地就醫(yī)可直接結(jié)算的參保人員出院時(shí),參保人員可持社會(huì)保障卡直接結(jié)算，醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付后，個(gè)人承擔(dān)部分由個(gè)人支付。異地就醫(yī)可直接結(jié)算的長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員發(fā)生的臨時(shí)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，參保人員向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案登記后，持社會(huì)保障卡直接結(jié)算。

第四十四條  異地就醫(yī)人員發(fā)生的非直接結(jié)算費(fèi)用，由本人先全額墊付，再返回參保地按規(guī)定處理。

第六章  支付管理

第四十五條  異地就醫(yī)直接結(jié)算支付管理實(shí)行“總額控制，復(fù)合支付”。

第四十六條  就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用納入本地管理，總額控制標(biāo)準(zhǔn)、支付方式和標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算程序和辦法、考核管理和保證金返還應(yīng)同本地區(qū)保持一致，并商參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定后與本地區(qū)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)同步執(zhí)行。

第四十七條  就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地就醫(yī)直接結(jié)算基金預(yù)算支出的基礎(chǔ)上，根據(jù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際服務(wù)情況，綜合考慮定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)性質(zhì)、規(guī)模以及服務(wù)量增減變化情況、醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)提供優(yōu)劣等情況實(shí)施支付總額控制，確定病種付費(fèi)、單元付費(fèi)等多種支付方式相結(jié)合的多元復(fù)合式支付方式，適時(shí)納入本地支付管理體系，實(shí)現(xiàn)一體化管理。

第四十八條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)間結(jié)算以付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，付費(fèi)執(zhí)行中發(fā)生的超支或結(jié)余，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定提供分配方案，商參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定后進(jìn)行年終清算。

第四十九條  國(guó)家對(duì)跨省異地就醫(yī)支付管理規(guī)定與上述條  款不一致的按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。

第七章  監(jiān)督管理

第五十條  異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管實(shí)行“就醫(yī)地管理，參保地協(xié)同”的原則。就醫(yī)地應(yīng)將異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)納入本地監(jiān)管及定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，參保地可通過(guò)異地就醫(yī)管理平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控平臺(tái)對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)施監(jiān)控。

第五十一條  就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期向省醫(yī)保局和參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管情況，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用有疑義的，可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢、委托專(zhuān)審等形式進(jìn)行審核，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)給予配合。異地就醫(yī)人員對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算有疑義的，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋處理。

第五十二條  各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立異地就醫(yī)參保人員投訴渠道，及時(shí)受理投訴并將結(jié)果告知投訴人。對(duì)查實(shí)的重大違規(guī)違法行為按相關(guān)規(guī)定處理，并將處理結(jié)果按規(guī)定上報(bào)。

第五十三條  就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有嚴(yán)重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，同時(shí)上報(bào)省醫(yī)保局協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

第五十四條  就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回，用于沖減參保地異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理。

第五十五條  各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)異地就醫(yī)有關(guān)材料進(jìn)行核準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)偽造、變?cè)觳牧系惹闆r，應(yīng)當(dāng)立即停止該參保人員的異地就醫(yī)待遇，對(duì)違規(guī)待遇及時(shí)追回，并依法依規(guī)處理。

第五十六條  省醫(yī)保局通過(guò)組織異地就醫(yī)聯(lián)審互查、網(wǎng)絡(luò)查詢、委托專(zhuān)審等形式，對(duì)就醫(yī)地異地就醫(yī)相關(guān)政策和管理服務(wù)要求落實(shí)情況進(jìn)行考評(píng)，協(xié)調(diào)處理因費(fèi)用審核、基金撥付發(fā)生的爭(zhēng)議及糾紛。

第五十七條  各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)費(fèi)用稽核管理，建立異地就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控制度，定期編報(bào)異地就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行分析報(bào)告。

第八章  附則

第五十八條  醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的異地就醫(yī)參保人員到長(zhǎng)春市異地就醫(yī)，暫由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)管理。

第五十九條  異地就醫(yī)經(jīng)辦管理規(guī)程另行制定。

第六十條  本辦法由省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋。

第六十一條  本辦法自2017年11月1日起執(zhí)行，原《吉林省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理暫行辦法》（吉人社辦字〔2015〕48號(hào)）廢止。