申請類型

□1.初次鑒定申請

□2.復核鑒定申請，初次鑒定結論編號：                  

初次鑒定結論：                      

被鑒定人員信息表

用人單位（蓋章）                               

聯系人             聯系電話                      

聯系（收信）地址        市          區（縣）         街道（鎮）                               郵編          

（注：掛靠人員填寫檔案、保險掛靠單位，并由掛靠單位蓋章）

被鑒定人姓名 ___          

性別（□男  □女） 年齡 _  __

身份證號碼 （18位）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

被鑒定人類型（選其中一項打√）

近

期

照

片

□1.在職職工；□2.直系親屬；□3.其他人員               

被鑒定人現居住地址：        市          區（縣）         街道（鎮）                                郵編          

聯系電話（至少選填一項）：

手機                    固定電話                  

勞動能力鑒定結論領取方式（選其中一項打√）

□1.被鑒定人、用人單位自取；

□2.郵寄：被鑒定人現居住地址、用人單位聯系（收信）地址；                                      

□3.被鑒定人收信人                聯系電話                 

詳細地址：         市           區（縣）          街道（鎮）                                  郵編          

申請事項確認欄

主要疾病：a.             b.              c.               

病傷初發時間              病程持續時間               

1.病傷發生情況及初次診斷：

2.治療過程簡況：

3.目前病傷情況：

4. 鑒定目的（選其中一項打√）

□a. 非因工傷殘或因病退休；□b.供養直系親屬救濟；□c.其他

申請鑒定的理由：

我           （被鑒定人/監護人簽名）已詳細閱讀“江蘇省XX市職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力鑒定申請表填報指南”，確保填寫內容            （橫線內填寫“真實準確”）。 

                                         年   月   日

1.隨附材料（打√）：□二代身份證復印件；□供養親屬證明；□門診病歷復印件；□醫學診斷證明；□檢查化驗報告復印件；□病理報告復印件；□出入院記錄；□初次鑒定結論；

□其它：                                     

2.病歷資料需提供原件核對，住院期間病史材料復印件需加蓋醫院病案室復印專用章。

遞交人簽名：                  接收人簽名：                 

年   月   日                年   月   日