天津市
天津市工傷事故備案表
工 傷 事 故 備 案 表
年 月 日
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聯系電話： |
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單位代碼：
單位名稱：（章） 聯 系 人：
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事故發生時間 |
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事故發生地點 |
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死亡人數 |
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受傷人數 |
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急救醫院 |
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急救科室 |
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轉診醫院 |
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治療科室 |
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事故經過：
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工 傷 職 工 基 本 情 況 |
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公民身份證號碼 |
姓名 |
性別 |
年齡 |
工種 |
傷亡情況 |
受傷部位 |
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繳費單位制表人（章） 社保機構（章） 審核人（章）
繳費單位法定代表人（章） 負責人（章）
冀公網安備13010202003181號
