濟南市人力資源和社會保障局文件

濟人社發(fā)〔2014〕69號

關于印發(fā)《濟南市工傷康復管理辦法》的通知

各縣（市）區(qū)人力資源和社會保障局、高新區(qū)社會保障局，各工傷保險經(jīng)辦機構、工傷康復機構，各有關單位:

     現(xiàn)將《濟南市工傷康復管理辦法》印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。

                                                                              濟南市人力資源和社會保障局

                                                                                           2014年4月15日

濟南市工傷康復管理辦法

第一章  總  則

第一條  為規(guī)范工傷康復管理和服務行為，維護工傷職工合法權益，推動我市工傷康復事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)《工傷保險條例》、《山東省工傷康復管理試行辦法》（以下簡稱《康復辦法》）等規(guī)定，制定本辦法。

第二條  本辦法所指的工傷康復包括醫(yī)療康復和職業(yè)康復。醫(yī)療康復是指利用各種臨床診療和康復治療的手段，改善和提高工傷職工的身體功能和生活自理能力；職業(yè)康復是指在醫(yī)療康復的基礎上，通過對工傷職工的就業(yè)能力評估、職業(yè)技巧訓練、就業(yè)輔導和職業(yè)環(huán)境改良，盡可能恢復工傷職工的勞動能力和就業(yè)能力。

第三條  我市工傷康復工作堅持“醫(yī)療與康復并重、先康復治療后鑒定補償” 的原則。工傷職工的康復需求應當與我市的醫(yī)療康復和職業(yè)康復發(fā)展水平相適應。

第四條  經(jīng)市人力資源社會保障行政部門認定為工傷，符合本辦法規(guī)定條件的康復對象適用本辦法。

患職業(yè)病、舊傷復發(fā)的傷殘軍人以及已經(jīng)辦理了老工傷登記的退休工傷人員舊傷復發(fā)，需要康復醫(yī)療的，參照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

第五條  市人力資源社會保障行政部門負責制定本市工傷康復事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，評估確定工傷康復機構，對工傷康復費用的使用與管理進行監(jiān)督。

市勞動能力鑒定委員會負責組織工傷康復醫(yī)學專家組，確認康復對象。

市社會保險經(jīng)辦機構負責與工傷康復機構簽訂定點服務協(xié)議，并對工傷康復機構進行定期檢查。

工傷康復機構負責對康復對象進行醫(yī)療康復和職業(yè)康復，負責康復對象在康復期間的管理。

用人單位協(xié)助做好康復對象的康復管理工作。

第二章  康復對象的確認及管理

第六條  康復對象是指因工傷（含職業(yè)病）致殘或造成身體功能障礙，具有康復價值，需要進行康復活動的工傷職工。

第七條  康復對象應當符合下列條件之一：

（一）工傷職工停工留薪期未滿，但傷病情相對穩(wěn)定，具有康復價值，需早期介入康復治療的；

   （二）經(jīng)勞動能力鑒定后確定為傷殘程度較重的工傷職工，經(jīng)確認具有康復價值的；  

（三）其他符合《人力資源社會保障部關于印發(fā)〈工傷康復服務項目（試行）〉和〈工傷康復服務規(guī)范（試行）〉（修訂版）的通知》（人社部發(fā)〔2013〕30號）情形的。

第八條  醫(yī)療機構可以采取早期介入的辦法，對正在進行治療的工傷人員進行傷情了解，提出康復評估意見并經(jīng)康復對象或其直系親屬同意代其向市勞動能力鑒定委員會提出工傷康復申請。

市勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療機構提出的康復評估意見，對正在治療的工傷職工提出康復對象確認意見，預防工傷職工發(fā)生殘疾或減輕殘疾程度。

康復對象持市勞動能力鑒定委員會的確認結論及時轉入工傷康復機構進行醫(yī)療康復和職業(yè)康復訓練。醫(yī)療機構應當給予配合，及時為其辦理轉院手續(xù)。

第九條  首診經(jīng)治醫(yī)生建議康復對象進行康復的，用人單位、康復對象或其直系親屬可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷康復申請。

第十條  向市勞動能力鑒定委員會提出工傷康復申請的應當提交以下材料：

（一）《濟南市職工工傷康復確認表》一式四份（見附件）；

（二）工傷認定書或者老工傷登記表；

（三）近期有效醫(yī)療資料；

（四）患職業(yè)病的，還應當提供有效的職業(yè)病診斷書或鑒定書；

（五）身份證復印件；

（六）屬早期介入情形的，應當提供醫(yī)療機構或工傷康復機構的康復評估意見；

（七）市勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料。

第十一條  市勞動能力鑒定委員會應當在受理工傷康復申請后15個工作日內(nèi)，根據(jù)康復醫(yī)學專家組的評審結論作出康復對象確認意見，書面告知申請人和市社會保險經(jīng)辦機構。

職工對首次確認結論不服的，可以自收到結論之日起30日內(nèi)，再申請一次確認。

自確認結論作出之日起1年后，申請人認為傷病情況發(fā)生變化需要康復的，可以申請復查確認。

康復對象確認過程中，康復醫(yī)學專家組認為需要做醫(yī)學檢查的，職工應當積極配合。被確認為康復對象的，醫(yī)學檢查費用在康復費用中列支。

第十二條  經(jīng)確認需要進行工傷康復的，申請人持市勞動能力鑒定委員會康復意見及相關的醫(yī)療資料到工傷康復機構辦理入院手續(xù)。

第十三條  康復對象在康復期間，需要變更工傷康復機構的，應當向市勞動能力鑒定委員會提出申請。市勞動能力鑒定委員會應當自接到申請后15個工作日內(nèi)，組織專家組進行評審并書面告知申請人。康復對象在1年內(nèi)，只能變更一次工傷康復機構。

第十四條  康復對象在康復期間，治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照職工基本醫(yī)療保險有關政策處理。康復對象認為應當由工傷保險基金支付的，應當向市勞動能力鑒定委員會提出鑒定申請，經(jīng)鑒定確認與工傷有關的治療費用由工傷保險基金承擔。

第十五條  工傷康復期限：短期1－3個月，中期4－6個月，長期不超過1年。具體期限由工傷康復機構在康復的過程中，根據(jù)康復對象傷病情況在康復方案中確定。

第十六條  工傷職工與用人單位依法解除、終止勞動關系的，不再進行康復對象確認。

第三章  工傷康復機構的確定及管理

第十七條  工傷康復機構應當具備進行工傷康復的基本設施、場所、人才、技術等條件，愿意提供工傷康復服務，符合國家規(guī)定的工傷康復機構標準。

第十八條  市人力資源社會保障行政部門根據(jù)工傷定點協(xié)議醫(yī)療機構的申請，按照有關規(guī)定組織工傷康復評估專家進行評估，確定工傷康復機構，向省人力資源社會保障行政部門備案并向社會公告。

第十九條  市社會保險經(jīng)辦機構與工傷康復機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利與義務。協(xié)議內(nèi)容包括服務項目、服務質(zhì)量、服務范圍、康復費用結算辦法以及康復費用審核與控制等。

第二十條  工傷康復機構接收康復對象后，應當制定詳細的康復計劃和康復方案，康復計劃包括：康復期限、康復項目、項目開展次數(shù)、康復費用預算和預期康復效果等。

第二十一條  工傷康復機構應當自接收康復對象后15日內(nèi)，將康復計劃報市社會保險經(jīng)辦機構備案。

第二十二條  工傷康復機構應當建立康復評價制度。首期評價的時間一般自接收康復對象后15日內(nèi)進行。第二期評價一般安排在康復期的中段進行。第三期評價一般安排在康復期滿結束前15日內(nèi)進行。三期評價的意見，應當自評價之日起5日內(nèi)書面報市勞動能力鑒定委員會。

第二十三條  工傷康復機構應當嚴格執(zhí)行國家、省關于工傷保險藥品目錄、工傷康復服務規(guī)范和服務項目等有關規(guī)定，積極配合市社會保險經(jīng)辦機構做好工傷康復醫(yī)療費用審核等工作。

第二十四條  工傷康復機構應當為康復對象建立康復檔案。康復檔案內(nèi)容包括：康復計劃、康復方案、康復實施人、經(jīng)康復對象（或其親屬）簽字的康復具體項目執(zhí)行單、康復過程中的評價報告等。

第二十五條  工傷康復機構應當制定康復管理制度，建立良好的管理秩序。對違反管理制度的康復對象進行教育疏導，對拒不服從管理的應當及時告知用人單位、市社會保險經(jīng)辦機構。

市社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)協(xié)議履行情況，每年對工傷康復機構進行考評，有重大違規(guī)現(xiàn)象，經(jīng)查證屬實的，終止服務協(xié)議。

第四章  康復專家組的組成和職責

第二十六條  市勞動能力鑒定委員會應當建立工傷康復醫(yī)學專家?guī)臁Ａ腥雽＜規(guī)斓目祻歪t(yī)學專家，應當具備醫(yī)療衛(wèi)生高級專業(yè)技術職務資格。

第二十七條  市勞動能力鑒定委員會組建不同科別的工傷康復醫(yī)學專家組，每個專家組有3-5人組成。

第二十八條  市勞動能力鑒定委員會應當提供固定的會診場所，合理安排專家組的會診時間。

第二十九條  工傷康復醫(yī)學專家組根據(jù)人力資源和社會保障部《工傷康復服務規(guī)范(試行) 》和康復對象的申請、醫(yī)療資料及其他相關資料，進行評審并提出康復對象的確認或變更工傷康復機構的意見。

第五章  工傷康復待遇和費用結算

第三十條  市社會保險經(jīng)辦機構應當按《濟南市職工工傷康復確認表》相關內(nèi)容以及協(xié)議履行情況，與工傷康復機構進行康復費用結算。

第三十一條  康復對象在工傷康復期間，下列費用不得在工傷保險基金中列支：

（一）   生活用品費用；

（二）   非因工傷病及其合并癥、并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）   超出工傷康復規(guī)定標準發(fā)生的費用；

（四）   因醫(yī)療事故發(fā)生的費用；

（五） 超出工傷康復規(guī)定項目范圍而增加的醫(yī)療、康復費；

（六）未經(jīng)康復對象（或其親屬）簽字的康復項目治療單所涉及的費用；

（七）其他不符合工傷保險有關規(guī)定的費用。

第三十二條  康復對象在康復期間有下列行為之一的，工傷保險基金停止支付其相關待遇：

（一）康復對象工傷康復期滿或結束后拒不出院而發(fā)生的費用；

（二）康復對象不服從工傷康復機構的管理，嚴重影響康復工作開展，經(jīng)查證屬實的；

（三）其他需要停止支付待遇的行為。

第三十三條  康復對象在停工留薪期內(nèi)進行工傷康復的，享受停工留薪期待遇；停工留薪期滿后康復的，按規(guī)定享受工傷康復待遇。

第三十四條  對門診康復結算逐步實行記賬管理辦法，在未實現(xiàn)門診康復網(wǎng)絡結算前，暫時按原辦法執(zhí)行。

已經(jīng)辦理了退休手續(xù)進入社區(qū)管理的工傷人員（含職業(yè)病、舊傷復發(fā)傷殘軍人）被確認需要康復的，在門診或住院期間個人墊支符合本辦法相關規(guī)定的費用，本人或其直系親屬可持有關材料到社會保險經(jīng)辦機構辦理審核報銷手續(xù)。

第六章  附  則

第三十五條  長清區(qū)、章丘市、平陰縣、濟陽縣、商河縣的工傷職工應當就近康復醫(yī)療。有特殊情況需要到市區(qū)內(nèi)康復機構進行康復的，須經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構批準后執(zhí)行。

第三十六條  傷殘軍人舊傷復發(fā)被確認為工傷，需要醫(yī)療康復的，可以優(yōu)先安排，優(yōu)先治療。

第三十七條  本辦法自發(fā)布之日起實施，有效期五年。