李玉英訴浙江省蒼南縣人力資源和社會保障局工傷待遇行政確認(rèn)案

【案例要旨】

職工從被診斷病情之日起至該病被診斷、鑒定為職業(yè)病期間不能享受工傷保險(xiǎn)待遇，被診斷、鑒定為職業(yè)病后才能享受工傷保險(xiǎn)待遇。

【基本案情】

原告李玉英訴稱：沈傳建于2005年1月進(jìn)入溫州市建信印務(wù)有限公司從事膠印工作，2009年11月19日被送醫(yī)救治；2011年4月15日被溫州市疾病預(yù)防控制中心診斷患有職業(yè)�。灾囟缺街卸荆�；2011年6月7日經(jīng)原蒼南縣勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷；2012年10月30日醫(yī)治無效死亡。2013年3月20日，原告向被告提出工傷保險(xiǎn)待遇申請，被告于同日書面告知原告，認(rèn)為工傷職工被診斷、鑒定為職業(yè)病前的醫(yī)療費(fèi)不在工傷保險(xiǎn)基金支付范圍。請求判決撤銷被告作出的關(guān)于核定沈傳建在被診斷為職業(yè)病前不享受工傷保險(xiǎn)待遇的告知行為，責(zé)令被告重新核定沈傳建的工傷保險(xiǎn)待遇。

被告蒼南縣人力資源和社會保障局辯稱：沈傳建在職業(yè)病鑒定之后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用近200萬，被告已予支付完畢。沈傳建在職業(yè)病鑒定之前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于工傷保險(xiǎn)基金支付范圍，被告以書面形式進(jìn)行告知并退回該申請正確。

法院經(jīng)審理查明：原告系沈傳建的遺孀，沈傳建（2012年死亡）生前自2005年1月至2009年11月發(fā)病時(shí)，在第三人溫州市建信印務(wù)有限公司從事膠印工作。2011年4月15日，經(jīng)溫州市疾病預(yù)防控制中心診斷沈傳建患有職業(yè)性慢性重度苯中毒。同年6月7日，被告根據(jù)第三人溫州建信印務(wù)有限公司的工傷認(rèn)定申請，對沈傳建患有的職業(yè)病認(rèn)定為工傷。2013年3月20日，原告以沈傳建享受工傷保險(xiǎn)待遇為由，要求被告支付沈傳建在被診斷為職業(yè)病前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用3417385.93元。被告根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條的規(guī)定，認(rèn)為職工在被診斷、鑒定為職業(yè)病前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬工傷保險(xiǎn)基金支付范圍，遂以書面形式告知沈傳建家屬，并退回相關(guān)材料。

【裁判結(jié)果】

浙江省蒼南縣人民法院于2013年11月28日作出（2013）溫蒼行初字第46號行政判決：駁回原告李玉英請求判決撤銷被告于2013年3月20日作出的關(guān)于核定沈傳建工傷保險(xiǎn)待遇的告知行為，并責(zé)令被告重新核定沈傳建工傷保險(xiǎn)待遇的訴訟請求。

宣判后，李玉英向浙江省溫州市中級人民法院提起上訴。浙江省溫州市中級人民法院于2014年2月14日以同樣的事實(shí)作出（2014）浙溫行終字第10號行政判決：駁回上訴，維持原判。

【裁判理由】

法院生效裁判認(rèn)為：（1）溫州市疾病預(yù)防控制中心溫市疾診職（中毒）診字〔2011〕第3號職業(yè)病診斷證明書的診斷結(jié)論為：“職業(yè)性慢性重度苯中毒（白血病）”，原判據(jù)此認(rèn)定“2011年4月15日，經(jīng)溫州市疾病預(yù)防控制中心診斷沈傳建患有職業(yè)性慢性重度苯中毒”正確。原判認(rèn)定的事實(shí)清楚，有相應(yīng)證據(jù)印證，本院予以確認(rèn)。（2）《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第一款規(guī)定：“職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。”《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第一款規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會保險(xiǎn)行政部門同意，申請時(shí)限可以適當(dāng)延長�！�2011年修正的《職業(yè)病防治法》第五十六條第三款規(guī)定：“疑似職業(yè)病病人在診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)�！�

可見，職工只有經(jīng)承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病后才能確定為職業(yè)病病人，享受相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。本案中，溫州市疾病預(yù)防控制中心于2011年4月15日作出溫市疾控診職（中毒）診字（2011）第003號職業(yè)病診斷證明書，診斷沈傳建符合職業(yè)性慢性重度苯中毒（白血�。�，即此時(shí)才能確定沈傳建為職業(yè)病病人，經(jīng)工傷認(rèn)定后享受相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。沈傳建被診斷為職業(yè)病之前的費(fèi)用，不屬于工傷保險(xiǎn)基金支付范圍。根據(jù)相關(guān)規(guī)定若屬于疑似職業(yè)病病人，則該期間的相關(guān)費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。上訴人關(guān)于診斷為職業(yè)病之前的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)納入工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的主張，缺乏法律依據(jù)，本院不予支持。

【案例注解】

本案爭議焦點(diǎn)是沈傳建于2009年11月19日被診斷為白血病之日起至2011年4月5日被診斷為職業(yè)病期間是否享受工傷醫(yī)療待遇，即職工從被診斷病情之日起至該病被診斷、鑒定為職業(yè)病期間能否享受工傷醫(yī)療待遇。一種意見認(rèn)為，《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第一款規(guī)定：“職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇�！鄙騻鹘ㄋ及籽∮�2011年4月5日被診斷為職業(yè)病，而該白血病的診斷之日為2009年11月19日，那么自該日起其即為職業(yè)病病人，自該日起應(yīng)享受工傷醫(yī)療待遇。即職工一旦被診斷為職業(yè)病病人，該職業(yè)病診斷結(jié)論效力追溯至診斷病情之日，疑似職業(yè)病病人只是未被診斷職業(yè)病病人期間的臨時(shí)稱謂。另一種意見認(rèn)為，職工從被診斷病情之日起至被診斷、鑒定為職業(yè)病病人期間不能享受工傷醫(yī)療待遇，只有被診斷、鑒定為職業(yè)病后才能享受相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。至于該期間的費(fèi)用是否由用人單位承擔(dān)，則取決于是否符合2011年修正的《職業(yè)病防治法》第五十六條第三款的規(guī)定。一、二審法院均采納后一種意見。理解和參照使用該案例的裁判要點(diǎn)，需要注意把握以下問題：

一、對相關(guān)法律法規(guī)的理解

（一）對《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條的理解

《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會保險(xiǎn)行政部門同意，申請時(shí)限可以適當(dāng)延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險(xiǎn)行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)�！�

上述第一、二、四款是遞進(jìn)關(guān)系。用人單位應(yīng)自職工被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請，該職工被診斷為職業(yè)病之后的醫(yī)療費(fèi)用無疑由工傷保險(xiǎn)基金支付。如用人單位沒有在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，職工或其近親屬、工會組織可以在該職工被診斷、鑒定為職業(yè)病病人之日起1年內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請，而該職工被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起至被認(rèn)定為工傷之日的工傷待遇費(fèi)用，原本可由工傷保險(xiǎn)基金支付，現(xiàn)由于用人單位未能及時(shí)申報(bào)，依法由用人單位負(fù)擔(dān)。該規(guī)定目的是督促用人單位及時(shí)發(fā)現(xiàn)職業(yè)病病人，及時(shí)送診，及時(shí)治療，與《職業(yè)病防治法》規(guī)定的用人單位有防患職業(yè)病和保障職業(yè)病及早發(fā)現(xiàn)及早送診的義務(wù)一致。雖然該條未明確職工被診斷、鑒定職業(yè)病之前的費(fèi)用由誰承擔(dān)，但舉重以明輕，既然診斷為職業(yè)病病人之后，由于用人單位未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)申請工傷認(rèn)定而導(dǎo)致超期期間的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用不能由社會保險(xiǎn)基金支付承擔(dān)，那么職業(yè)病診斷之前的相關(guān)費(fèi)用更不能納入社會保險(xiǎn)基金支付范圍。

（二）對《職業(yè)病防治法》第五十六條的理解

2011年修正的《職業(yè)病防治法》第五十六條規(guī)定：“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知勞動者本人并及時(shí)通知用人單位。用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排對疑似職業(yè)病病人進(jìn)行診斷；在疑似職業(yè)病病人診斷或者醫(yī)學(xué)觀察期間，不得解除或者終止與其訂立的勞動合同。疑似職業(yè)病病人在診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)�！睂�(shí)踐中，對有些職業(yè)病作出診斷，需要較長的診斷觀察時(shí)間，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疑診為職業(yè)病而沒有最后確診前，患病病人稱為疑似職業(yè)病病人。通常情況下，有下列情況之一者，可視為疑似職業(yè)病病人：一是勞動者所患疾病或健康損害表現(xiàn)與其所接觸的職業(yè)病危害因素的關(guān)系不能排除的；二是在同一工作環(huán)境中，同時(shí)或短期內(nèi)發(fā)生兩例或兩例以上健康損害表現(xiàn)相同或相似病例，病因不明確，又不能以常見病、傳染病、地方病等群體性疾病解釋的；三是同一工作環(huán)境中已發(fā)現(xiàn)職業(yè)病病人，其他勞動者出現(xiàn)相似健康損害表現(xiàn)的；四是職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)依據(jù)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為需要作進(jìn)一步的檢查、醫(yī)學(xué)觀察或診斷性治療以明確診斷的；五是勞動者已出現(xiàn)職業(yè)病危害因素造成的健康損害表現(xiàn)，但未達(dá)到職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的診斷條件，而健康損害還可能繼續(xù)發(fā)展的，如職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的觀察對象等。

為了防止用人單位推卸責(zé)任，同時(shí)也為了保障疑似職業(yè)病病人在發(fā)病后的基本經(jīng)濟(jì)來源，2011年修正的《職業(yè)病防治法》第五十六條規(guī)定了用人單位對疑似職業(yè)病病人負(fù)有及時(shí)送診，并不得解除或者終止與其訂立的勞動合同的法律義務(wù)。該條第三款主要解決在職業(yè)病診斷結(jié)論出來前這段特定的過渡期內(nèi)產(chǎn)生的費(fèi)用由誰承擔(dān)問題。如果確定為疑似職業(yè)病病人，則其在診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)。案例中的職工沈傳建已被診斷為職業(yè)病病人，其被診斷為白血病之日起至被診斷為職業(yè)病病人期間應(yīng)屬于疑似職業(yè)病病人，在診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)。

（三）對《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第一款的理解

《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第一款規(guī)定：“職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。”該條未規(guī)定享受工傷醫(yī)療待遇的具體時(shí)點(diǎn)。職業(yè)病從出現(xiàn)病癥到醫(yī)院診斷疾病及相關(guān)機(jī)構(gòu)診斷職業(yè)病需要一個過程，且具體時(shí)點(diǎn)都不太確定。被診斷為職業(yè)病并認(rèn)定為工傷，到底哪一個時(shí)點(diǎn)作為享受工傷醫(yī)療待遇的起算點(diǎn)？比照《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條“事故傷害發(fā)生之日”，將醫(yī)院診斷病情之日或?qū)⑾嚓P(guān)機(jī)構(gòu)診斷職業(yè)病之日視為“事故傷害發(fā)生之日”都有一定道理。但結(jié)合以上關(guān)于《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、2011年修正的《職業(yè)病防治法》第五十六條的理解分析，以診斷、鑒定為職業(yè)病之日起作為起算時(shí)點(diǎn)更符合立法本意，且診斷、鑒定職業(yè)病系法律行為，時(shí)間更具有確定性。職業(yè)病病人被診斷、鑒定為職業(yè)病之前的費(fèi)用，包括診斷機(jī)構(gòu)費(fèi)用和醫(yī)院診療費(fèi)用，由用人單位負(fù)擔(dān)，既可以保護(hù)職業(yè)病職工的權(quán)益，也有利于督促用人單位盡到法定防護(hù)義務(wù)，符合立法精神。

二、基于《職業(yè)病防治法》立法目的的分析

《職業(yè)病防治法》的立法目的是預(yù)防、控制和消除職業(yè)病危害，防治職業(yè)病，保護(hù)勞動者健康及其相關(guān)權(quán)益，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。該立法不僅通過社會保險(xiǎn)基金保障職業(yè)病人的待遇，同時(shí)也是通過立法督促用人單位做好職業(yè)病防護(hù)措施，投入改善工作環(huán)境，經(jīng)�；蚨ㄆ趯β毠ど眢w健康狀況安排體檢，一旦職工發(fā)病，用人單位需要及時(shí)送醫(yī)診斷是否為職業(yè)病而保障職工合法權(quán)益。本案的處理意見有利于督促用人單位及時(shí)申報(bào)職業(yè)病，做好平時(shí)防護(hù)工作。如果職業(yè)病診斷結(jié)論效力可以追溯到病情診斷之時(shí)，病人從病情診斷之時(shí)開始享有工傷保險(xiǎn)待遇，用人單位則不需要承擔(dān)任何費(fèi)用，以追求利潤為最終目的的用人單位怎會投入資金改善工作環(huán)境呢？該理解將可能導(dǎo)致用人單位不履行職業(yè)病防護(hù)義務(wù)。經(jīng)濟(jì)發(fā)展與保護(hù)勞動者健康應(yīng)當(dāng)是可以協(xié)調(diào)的積極關(guān)系，但現(xiàn)實(shí)中，很多用人單位卻以犧牲勞動者健康為代價(jià)牟取利益�！堵殬I(yè)病防治法》實(shí)行用人單位負(fù)責(zé)制，規(guī)定用人單位負(fù)有依法保護(hù)勞動者健康的義務(wù)，作為該原則的具體配套制度設(shè)計(jì)，第二種意見比較符合立法本意。

【編后補(bǔ)評】

本案的爭議在于職工享受工傷醫(yī)療待遇的起算點(diǎn)到底是什么時(shí)間？是從職工被診斷病情之日起還是該病被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起？有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，職工一旦被診斷為職業(yè)病病人，該職業(yè)病診斷結(jié)論效力追溯至診斷病情之日，疑似職業(yè)病病人只是未被診斷職業(yè)病病人期間的臨時(shí)稱謂。本案判決認(rèn)為，職工從被診斷病情之日起至被診斷、鑒定為職業(yè)病病人期間不能享受工傷醫(yī)療待遇，只有被診斷、鑒定為職業(yè)病后才能享受相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。

事實(shí)上，上述兩種解釋所采用的法律解釋方法都是文義解釋。二者都是基于對《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條規(guī)定的文義解釋�！豆ｋU(xiǎn)條例》第三十條第一款規(guī)定：“職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇�！痹趯�(shí)踐中，文義解釋方法可能產(chǎn)生兩種解釋結(jié)果。正如該條未規(guī)定享受工傷醫(yī)療待遇的具體時(shí)點(diǎn)，如果單純運(yùn)用文義解釋的方法，可能會得出兩種不同但又都似乎有道理的結(jié)論。那么在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生了文義解釋的一個原則：當(dāng)文義解釋產(chǎn)生兩種可能的解釋結(jié)果時(shí)，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)采用其他的解釋方法，以便判斷其中哪一個解釋意見更為妥當(dāng)、更為合理。本案正是在進(jìn)一步運(yùn)用體系解釋和目的解釋兩種方法的基礎(chǔ)上得出了更為妥當(dāng)、更為合理的判決結(jié)論。

運(yùn)用體系解釋方法首先表現(xiàn)在對《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定所作的內(nèi)在體系性分析。通過對該條四個具體條款的內(nèi)在邏輯分析，并通過舉重以明輕的推論，可以很清晰地得出職業(yè)病診斷之前的相關(guān)費(fèi)用不能納入社會保險(xiǎn)基金支付范圍的結(jié)論。其次表現(xiàn)在將《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條與2011年修正的《職業(yè)病防治法》第五十六條、《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第一款的規(guī)定結(jié)合起來進(jìn)行體系分析�！堵殬I(yè)病防治法》第五十六條第三款主要解決在職業(yè)病診斷結(jié)論出來前這段特定的過渡期內(nèi)產(chǎn)生的費(fèi)用由誰承擔(dān)問題。從條款的規(guī)定中可以明確得出結(jié)論，如果確定為疑似職業(yè)病病人，則其在診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)。在這些法律規(guī)定構(gòu)成的體系框架下，將《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定的職工享受工傷醫(yī)療待遇時(shí)間確定為該病被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起計(jì)算顯然更符合運(yùn)用體系解釋方法的合理結(jié)果。

目的解釋方法則是以立法目的為依據(jù)解釋法律的一種解釋方法。本案中所涉及的《工傷保險(xiǎn)條例》所規(guī)定的督促用人單位及時(shí)發(fā)現(xiàn)職業(yè)病病人，及時(shí)送診，及時(shí)治療的目的與《職業(yè)病防治法》所規(guī)定的預(yù)防、控制和消除職業(yè)病危害，防治職業(yè)病，保護(hù)勞動者健康及其相關(guān)權(quán)益，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的目的具有內(nèi)在的一致性。二者都要解決職業(yè)病損害的合理分擔(dān)問題，其目的就是既能通過社會保險(xiǎn)基金保障職業(yè)病人的待遇，又能督促用人單位及時(shí)申報(bào)職業(yè)病，做好平時(shí)防護(hù)工作。本案對職工工傷醫(yī)療待遇時(shí)間起算點(diǎn)的界定和解讀無疑更能實(shí)現(xiàn)立法目的。

綜上所述，雖然《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條的規(guī)定對理解職工享受工傷醫(yī)療待遇的起算點(diǎn)這一問題存在分歧，但本案法院仍然運(yùn)用適當(dāng)?shù)姆山忉尫椒�，將職工享受工傷醫(yī)療待遇的起算點(diǎn)確定為該病被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起，并得到了浙江省高級人民法院的認(rèn)可，成為審判類似案件的參考和指導(dǎo)。

【相關(guān)法條】

《中華人民共和國職業(yè)病防治法》（2011年修正）第五十六條根據(jù)2016年7月2日《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于修改〈中華人民共和國節(jié)約能源法〉第六部法律的決定》修正，該條已變?yōu)榈谖迨鍡l。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知勞動者本人并及時(shí)通知用人單位。

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《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會保險(xiǎn)行政部門同意，申請時(shí)限可以適當(dāng)延長。

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 編寫人/浙江省溫州市中級人民法院  蘇子文

補(bǔ)評人、責(zé)任編輯   黃斌