【裁判要旨】

因第三人侵權(quán)造成職工工傷的，應(yīng)當(dāng)由第三人在侵權(quán)責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的工傷醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付的，職工在提供第三人拒絕支付的有關(guān)證明材料后可以申請社會保險部門先行支付。

【案情】

原告：董某。

被告：上海市社會保險事業(yè)管理中心。

2014年10月30日，原告在上班途中發(fā)生交通事故，經(jīng)交警認(rèn)定案外人凌某某對事故負(fù)全部責(zé)任。2015年1月9日上海市嘉定區(qū)人力資源和社會保障局作出認(rèn)定工傷決定書，認(rèn)定原告董某所受傷害屬于工傷認(rèn)定范圍，構(gòu)成工傷。同年6月24日，經(jīng)嘉定區(qū)勞動能力鑒定委員會鑒定，原告因工致殘程度為九級。后原告單位于同年9月7日向被告下屬嘉定分中心申領(lǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)用。

同年9月17日被告依照《社會保險法》第四十二條、《上海市工傷保險實(shí)施辦法》第四十五條，作出編號為BB14150917S005的《辦理情況回執(zhí)》，認(rèn)定原告要求申領(lǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)用人民幣36,814.24元的申請不符合辦理?xiàng)l件，決定不予支付。對原告要求申領(lǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)用的申請作出不予辦理的決定。原告不服，向人民法院提起訴訟。

另查明，被告于訴訟前已向原告給付一次性傷殘補(bǔ)助金及勞動能力鑒定費(fèi)。

原告董某訴稱：2015年1月9日，上海市嘉定區(qū)人力資源與社會保障局作出嘉定人社（2014）字第6687號工傷認(rèn)定書，認(rèn)定原告為工傷。2015年6月24日嘉定區(qū)勞動能力鑒定委員會做出了勞鑒（嘉）字1505－0536號初次結(jié)論書，認(rèn)定原告因工致殘程度九級。為了獲得工傷保險待遇，原告多次前往被告處遞交材料，被告均以第三方未支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)為由予以退回。

2015年9月17日被告向原告出具了辦理情況回執(zhí)，認(rèn)定原告申請的業(yè)務(wù)不符合辦理?xiàng)l件。原告認(rèn)為，被告的行為違反了《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險行政案件若干問題的規(guī)定》第八條。故訴請法院判決撤銷被告市社保中心作出的編號BB14150917S005的辦理情況回執(zhí)，并向原告給付工傷醫(yī)療費(fèi)用36,814.24元。

被告上海市社會保險事業(yè)管理中心辯稱：根據(jù)原告申請，被告已經(jīng)向原告支付了一次性傷殘補(bǔ)助金和勞動能力鑒定費(fèi)用。對于工傷醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《社會保險法》《上海市工傷保險實(shí)施辦法》的規(guī)定，由于第三人的原因造成工傷的，由第三人支付工傷醫(yī)療費(fèi)用。第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。

原告在申領(lǐng)工傷保險待遇過程中，未提交先行支付的書面申請，也未說明第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用情況，因此對醫(yī)療費(fèi)用部分的工傷保險待遇申領(lǐng)不符合辦理?xiàng)l件。故被告作出的行政行為認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，適用法律正確，程序合法，內(nèi)容適當(dāng)，請求法院依法駁回原告的訴訟請求。

【審判】

上海市黃浦區(qū)人民法院經(jīng)審理后認(rèn)為，根據(jù)《社會保險法》等相關(guān)規(guī)定，被告市社保中心負(fù)有提供社會保險服務(wù)，負(fù)責(zé)社會保險登記、社會保險待遇支付的行政職能。職工因發(fā)生工傷，向被告申領(lǐng)工傷保險待遇，被告具有受理、審核并給付工傷保險待遇的行政職責(zé)。經(jīng)審查，被告履行了受理、答復(fù)的法定程序，法院予以認(rèn)可。

根據(jù)《社會保險法》第四十二條、《社會保險基金先行支付暫行辦法》第四條的規(guī)定，因第三人侵權(quán)造成工傷，當(dāng)事人申請社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)符合兩項(xiàng)條件：即實(shí)體上第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或無法確定第三人，職工及其近親屬也未從第三人或用人單位處獲得工傷醫(yī)療費(fèi)用；程序上申請人應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交先行支付書面申請并告知第三人不支付或者無法確定第三人的情況。

在當(dāng)事人據(jù)此提出先行支付申請后，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對相關(guān)事實(shí)予以核實(shí)，并依法向當(dāng)事人先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用。本案原告在申領(lǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)用過程中并未履行上述程序義務(wù)，被告據(jù)此作出不予給付工傷醫(yī)療費(fèi)用的決定，并無不當(dāng)。原告仍可以在補(bǔ)正第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用的有關(guān)情況后，再次向被告提出工傷醫(yī)療費(fèi)用先行支付的書面申請，被告應(yīng)當(dāng)根據(jù)原告補(bǔ)正材料，依法向其先行支付醫(yī)療費(fèi)用。

至于原告提出本案應(yīng)適用《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險行政案件若干問題的規(guī)定》第八條的主張，本院認(rèn)為司法解釋系對法律規(guī)范的補(bǔ)充，該條規(guī)定只是原則性地明確除醫(yī)療費(fèi)用以外，在第三人侵權(quán)造成的工傷中，職工對工傷保險待遇的享受與民事賠償?shù)墨@取不相競合。

根據(jù)《社會保險法》第三十八條，工傷醫(yī)療費(fèi)用只是工傷保險待遇組成之一部分，本案原告也已經(jīng)從社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲得了除醫(yī)療費(fèi)用以外的其他工傷保險待遇，故本案中被訴行政行為的認(rèn)定與司法解釋并不相悖。鑒于司法解釋對工傷醫(yī)療費(fèi)用與民事賠償?shù)你暯犹幚砦从枰悦鞔_，故工傷醫(yī)療費(fèi)用的給付仍應(yīng)依照《社會保險法》所確立的規(guī)則予以處理。

需要指出的是，根據(jù)正當(dāng)程序的要求，對于行政相對人是應(yīng)依照先行支付程序還是工傷保險待遇一般申領(lǐng)程序向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)有向行政相對人予以充分釋明的行政職責(zé)，本案中被告未能充分向原告說明、告知，指導(dǎo)原告提出符合規(guī)定的申請，屬行政瑕疵，在今后行政程序中應(yīng)予改正。

綜上，原告認(rèn)為被訴行政行為違法，并要求被告給付工傷醫(yī)療費(fèi)用的主張，缺乏事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)，法院不予支持。依照《中華人民共和國行政訴訟法》第六十九條之規(guī)定，判決駁回原告董某的訴訟請求。

原告董某不服一審判決，向上海市第三中級人民法院提起上訴，后撤回上訴，重新提出申請。

【評析】

一、第三人侵權(quán)造成工傷的賠償/補(bǔ)償責(zé)任分配

《社會保險法》起草之初，對于工傷責(zé)任中侵權(quán)責(zé)任與工傷社會保險補(bǔ)償責(zé)任的競合如何處理，由于分歧較大，因此沒有明確。只是對于醫(yī)療費(fèi)，因“醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額明確，且費(fèi)用憑據(jù)只有一份，因此工傷職工只能享受一份�！盵1]故《社會保險法》第四十二條規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用由侵權(quán)責(zé)任人承擔(dān)，只有侵權(quán)責(zé)任人不支付或者無法確定侵權(quán)責(zé)任人的，由工傷保險基金先行支付。社會保險對醫(yī)療費(fèi)用的先行支付實(shí)際上承擔(dān)的是補(bǔ)充責(zé)任。

2014年最高院發(fā)布《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險行政案件若干問題的規(guī)定》（以下簡稱《工傷行政案件規(guī)定》）。其中第八條明確，“職工因第三人的原因受到傷害，社會保險行政部門已經(jīng)作出工傷認(rèn)定，職工或者其近親屬未對第三人提起民事訴訟或者尚未獲得民事賠償，起訴要求社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付工傷保險待遇的，人民法院應(yīng)予支持�！薄奥毠ひ虻谌�人的原��?qū)е鹿�傷，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以職工或者其近親屬已經(jīng)對第三人提起民事訴訟為由，拒絕支付工傷保險待遇的，人民法院不予支持，但第三人已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用除外�！�

而《工傷行政案件規(guī)定》頒布后，從第八條的規(guī)定內(nèi)容來看，形式上雖未對工傷保險給付與第三人侵權(quán)賠償作明確的界定，但從程序選擇和法院判決角度實(shí)際上確立了工傷待遇“有限兼得”的原則：[2]即除了醫(yī)療費(fèi)用以外的其他工傷保險待遇，社會保險機(jī)構(gòu)的給付行為，并不以當(dāng)事人是否選擇通過民事救濟(jì)途徑向侵權(quán)第三人求償為前提。也就是說，職工在因第三人侵權(quán)發(fā)生工傷以后，無論職工是否獲得第三人民事賠償，都可以向社會保險機(jī)構(gòu)申領(lǐng)相應(yīng)的工傷保險待遇。

二、工傷醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償/賠償責(zé)任分配與程序銜接

本案中原告在被認(rèn)定工傷后，向被告社保機(jī)構(gòu)提出審理工傷保險待遇，被告已經(jīng)向其支付了除醫(yī)療費(fèi)用以外的一次性傷殘補(bǔ)助金、勞動能力鑒定費(fèi)等其他工傷保險費(fèi)用，但對于醫(yī)療費(fèi)用被告拒絕支付。本案的爭議焦點(diǎn)在于，對于醫(yī)療費(fèi)用的工傷保險給付，應(yīng)當(dāng)如何理解《工傷行政案件規(guī)定》第八條的內(nèi)容，以及《社會保險法》《工傷行政案件規(guī)定》和《社會保險基金先行支付暫行辦法》如何銜接的問題。

對此存在兩種意見：第一種意見認(rèn)為，《社會保險法》對第三人侵權(quán)造成工傷的醫(yī)療費(fèi)用的賠償/補(bǔ)償只是作了原則性的規(guī)定，而《工傷行政案件規(guī)定》第八條明確了無論職工及其近親屬是否向侵權(quán)責(zé)任人提出民事賠償，社會保險機(jī)構(gòu)都應(yīng)當(dāng)向其支付工傷保險待遇，社會保險機(jī)構(gòu)在向原告給付醫(yī)療費(fèi)之后，仍可以根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定向第三人進(jìn)行追償。

因此本案被告應(yīng)當(dāng)向原告給付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)。第二種意見認(rèn)為，《社會保險法》對第三人侵權(quán)造成的醫(yī)療費(fèi)用給付所作規(guī)定雖然原則，但是有一項(xiàng)前提，即第三人不支付或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。先行支付和工傷保險待遇的一般支付有本質(zhì)區(qū)別，先行支付所覆蓋的金額范圍也與一般保險待遇不一致，且《社會保險基金先行支付暫行辦法》對相對人申請先行支付作了詳細(xì)的規(guī)定，在行政相對人已經(jīng)獲得其他工傷保險待遇的情況下，就醫(yī)療費(fèi)用部分應(yīng)當(dāng)依照先行支付的相關(guān)程序要求向行政機(jī)關(guān)進(jìn)行申請，這與《工傷行政案件規(guī)定》第八條也不相沖突。

本案的處理采納了第二種觀點(diǎn)。主要從兩方面考慮：

一，在第三人造成工傷的情況中工傷醫(yī)療費(fèi)用的最終責(zé)任承擔(dān)主體是侵權(quán)第三人。工傷保險基金在這種情況中承擔(dān)的類似于代位、補(bǔ)充責(zé)任，根據(jù)《社會保險法》第四十二條的規(guī)定，工傷保險基金承擔(dān)這種責(zé)任的前提是“第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的”情況。

二，醫(yī)療費(fèi)用的先行支付與工傷保險待遇的一般給付有著本質(zhì)區(qū)別。從前述“有限兼得”的原則出發(fā)，除醫(yī)療費(fèi)用以外的工傷保險待遇，無論是第三人侵權(quán)造成工傷還是一般工傷事故，不存在先行支付的情形。根據(jù)《工傷保險條例》第三十條的規(guī)定，“治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險診療項(xiàng)目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付”。

因此在一般工傷事故中，工傷保險基金所承保的醫(yī)療費(fèi)用僅限于工傷保險診療、藥品目錄所確定的范圍，并不涵蓋所有工傷醫(yī)療費(fèi)用。而在第三人造成工傷的情形中，第三人是根據(jù)其責(zé)任大小承擔(dān)相應(yīng)的賠償數(shù)額。

對于超過第三人責(zé)任范圍的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金根據(jù)工傷保險承保范圍進(jìn)行相應(yīng)支付，與一般工傷保險無異。而對于第三人責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，如果需要工傷保險基金先行支付的，其涵蓋范圍是第三人責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的全部，而非根據(jù)工傷保險基金承保范圍進(jìn)行支付。

結(jié)合這兩點(diǎn)可見，根據(jù)《社會保險法》第三十八條的規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用是工傷保險待遇的一部分。但是在第三人侵權(quán)造成工傷的情形下，針對醫(yī)療費(fèi)用，第三人在責(zé)任范圍內(nèi)所承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其實(shí)就不屬于“工傷保險待遇”的范圍，只有第三人責(zé)任范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用才屬于工傷保險待遇，社保機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)診療目錄、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)對之核定后，由工傷保險基金承保。

而當(dāng)?shù)谌�人不支付或拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險基金先行支付時，此時工傷保險基金履行的不是工傷保險責(zé)任，而是對第三人賠償責(zé)任的代位或補(bǔ)充。

當(dāng)明確應(yīng)由第三人承擔(dān)的工傷醫(yī)療費(fèi)用不屬于工傷保險待遇以后，結(jié)合本案被告社保機(jī)構(gòu)已經(jīng)向原告支付了醫(yī)療費(fèi)用以外的其他工傷保險待遇，顯然不存在未支付工傷保險待遇的情形。本案原告訴請要求被告給付醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)事故責(zé)任判定，第三人對工傷的發(fā)生負(fù)有全責(zé)，原告的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)，因此本案中原告向被告申領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用，只有從先行支付的途徑提出申請。

根據(jù)《社會保險基金先行支付暫行辦法》第四條的規(guī)定：“個人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，個人或者其近親屬可以持工傷認(rèn)定決定書和有關(guān)材料向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請工傷保險基金先行支付，并告知第三人不支付或者無法確定第三人的情況�！�

也就是說實(shí)體上，職工及其近親屬未從第三人或用人單位處獲得工傷醫(yī)療費(fèi)用；程序上申請人應(yīng)先向第三人進(jìn)行求償，至于求償方式不限于司法途徑，也可以是其他民事途徑，在未獲得賠償?shù)那闆r下，其可以向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交先行支付書面申請并告知第三人不支付或者無法確定第三人的情況。

而本案原告未向被告提交書面申請，在行政程序和訴訟過程中都未說明第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用的有關(guān)情形，自然就不符合先行支付的申請要求。

三、適用本案裁判要旨的其他問題

對于行政相對人向工傷保險基金申領(lǐng)工傷保險待遇，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)有相應(yīng)的說明義務(wù)，應(yīng)當(dāng)向行政相對人釋明一般申領(lǐng)和先行支付申請的區(qū)別，指導(dǎo)行政相對人提供正確的證明材料。

雖然行政相對人申請先行支付應(yīng)當(dāng)提供第三人拒絕支付的有關(guān)證明材料，但并不等同于要求職工及其近親屬向第三人提起民事訴訟后，因執(zhí)行不到等客觀原因確實(shí)無法獲得第三人賠償后，才能申請工傷保險基金先行支付。

先行支付的目的在于及時保證職工權(quán)益的實(shí)現(xiàn)，不因第三人拒絕支付等情形造成職工獲得補(bǔ)償救濟(jì)的權(quán)益缺損，而進(jìn)一步造成職工財產(chǎn)權(quán)益的再次損害。而民事訴訟對于職工及其近親屬而言救濟(jì)成本高、周期也較長，如果要求職工在對第三人的求償經(jīng)過民事訴訟后仍不能獲得賠償，方能要求先行支付，顯然與先行支付設(shè)立本身的目的相違背。因此在先行支付程序中，行政相對人所要提供的材料只要客觀說明第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用等客觀情況即可，而社保機(jī)構(gòu)負(fù)有進(jìn)一步核實(shí)的行政義務(wù)。

且工傷保險基金先行支付后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有向第三人追償?shù)男姓�職�?zé)，其也可以在追償過程中了解第三人賠付情況，再對基金給付作相應(yīng)調(diào)整。《社會保險基金先行支付暫行辦法》第十一條也對職工已經(jīng)獲得第三人醫(yī)療費(fèi)用賠償?shù)�，又向社保申請先行支付，相關(guān)費(fèi)用的退還做了規(guī)定。因此，在申請先行支付過程中，不應(yīng)課于申請人過高的證明要求。