常工險函〔2013〕36號

關于下發《市屬改制企業工傷職工舊傷復發門診就醫經辦規程》的通知

市直有關工傷保險協議醫療機構：
按照市人力資源社會保障局、市財政局《關于調整市屬改制企業工傷職工舊傷復發門診醫療管理辦法的通知》（常人社發[2013]31號）文件要求，我處制定了《市屬改制企業工傷職工舊傷復發門診就醫經辦規程》，現印發給你們，請于12月1日起施行。

　　常德市工傷保險處

　　2013年11月8日

市屬改制企業工傷職工舊傷復發門診就醫經辦規程

第一章　總　則

　　第一條　根據常德市人力資源和社會保障局、常德市財政局《關于調整市屬改制企業工傷職工舊傷復發門診醫療管理辦法的通知》（常人社發[2013]31號）文件規定，為進一步做好市屬改制企業工傷職工舊傷復發門診就醫工作，特制定本經辦規程。
第二條　本規程適用常人社發[2013]31號規定范圍內的工傷職工及市屬改制企業工傷職工舊傷復發門診協議醫療機構（以下簡稱市工傷門診協議醫療機構）。

第二章　首診醫院選擇與確定

第三條　居住在本行政區域內工傷職工舊傷復發需要門診就醫的，選擇首診醫院的基本程序是：
（一）選擇醫院。工傷職工或其近親屬應攜帶工傷職工本人有效身份證件原件，選擇一家公布的市工傷門診協議醫療機構做為舊傷復發門診首診醫院，并填寫《工傷職工舊傷復發門診醫療首診醫院申請表》；
（二）醫院登記管理。首診醫院按下列程序進行登記管理：
1.對工傷職工身份證件原件進行審核；
2.進入市工傷保險信息系統（醫院社會保險管理信息系統），對工傷職工填報的相關信息進行審核確認；
3.采集工傷職工指模。利用市工傷保險處規定的指紋打卡機，采集工傷職工指紋，建立好指紋信息庫。工傷職工因疾病、行動障礙等原因不能采集指模的，應到首診醫院填寫《工傷職工近親屬代留指模申請表》（附件1），由其所在社區或其近親屬所在單位證明（證明工傷職工身體狀況、與其近親屬的關系和詳細居住地址），經市工傷門診協議醫療機構工傷保險辦公室審核確認，報市工傷保險處同意后，由其近親屬代留指模；
4.按規定建立《市屬改制企業工傷職工舊傷復發門診登記表》（附表2）；
5.將本醫院登記的工傷職工情況上傳給市工傷保險處。
第四條　居住在本行政區域外工傷職工舊傷復發需要門診就醫的，應攜帶本人有效身份證，按下列程序選擇首診醫院：
（一）選擇一家當地工傷保險協議醫療機構（無工傷保險協議醫療機構的可選擇一家醫保定點醫療機構，由當地工傷保險或醫療保險經辦機構開具書面證明）；
（二）填寫《工傷職工舊傷復發異地就醫申請表》（在市工傷保險處領取或在市工傷保險處網站下載）；
（三）醫院工傷保險辦公室（無工傷保險辦公室的由醫療保險辦公室代替，下同）審核工傷職工身份證信息；
（四）工傷職工將選擇的首診醫院情況及申請表報市工傷保險處備案。
居住在本行政區域內，但因特殊原因不能在市工傷門診協議醫療機構進行門診治療的，按本條規定辦理。
第五條　因經常居住地發生變化需調整首診醫院的，工傷職工應事先向市工傷保險處提出書面申請，并提交現所在社區（或有關單位）出具的居住地發生變化證明材料，經批準后可調整首診醫院。

 第三章　工傷門診治療

第六條　在市工傷門診協議醫療機構有治療史的工傷職工，醫院對其進行舊傷復發治療的基本程序是：
（一）核對工傷職工身份證原件并進行指紋驗證；
（二）對工傷職工舊傷復發情況進行診斷；
（三）制定工傷職工舊傷復發治療方案，并將方案報市工傷保險處審核。
（四）按批準的方案治療并將門診費用掛賬。
第七條　在市工傷門診協議醫療機構無治療史的工傷職工，醫院對其進行舊傷復發治療的基本程序是：
（一）審核工傷職工身份證原件，建立指模信息并進行登記，在市工傷保險信息系統中核對相關情況；
（二）醫師審核工傷職工既往病史資料，進行相關檢查，制定門診治療方案，并將方案報市工傷保險處審核；
（三）按核準的方案進行治療并將門診費用掛賬。
第八條　工傷職工需在非市工傷門診協議醫療機構門診治療的，按下列程序辦理：
（一）醫院審核工傷職工身份證原件；
（二）醫師根據既往病史資料，進行相關檢查，制定門診治療方案，工傷職工或其近親屬通過傳真、電子郵件等方式并將方案報送市工傷保險處審核；
（三）醫院按核準的方案治療，工傷職工墊付門診費用。
第九條　工傷職工因病情緊急需門診治療的，可選擇就近的醫療機構進行救治，并辦理相關手續：
在非市工傷門診協議醫療機構治療的，工傷職工本人或其近親屬需在5個工作日內通過傳真、電子郵件等方式向市工傷保險處補辦《工傷職工舊傷復發門診治療申請表》。
第十條　工傷職工舊傷復發門診治療需使用特檢特治項目和特殊藥品的，市工傷門診協議醫療機構按下列程序辦理：
（一）經治醫師提出書面使用理由（已在治療方案中明確了需要特檢特治項目或特殊藥品的可直接使用）；
（二）醫院工傷保險辦公室審核；
（三）市工傷保險處審批。
第十一條　工傷職工在市工傷門診協議醫療機構治療的，首診醫院應攜帶下列資料每月與市工傷保險處結算一次門診費用：
（一）門診發票原件；
（二）門診雙聯處方、電腦取藥小票（發票已注明取藥明細的，可不提供）；
（三）工傷職工門診就醫指紋資料；
（四）門診就醫明細帳單（工傷保險信息系統中的工傷門診消費明細匯總清單）。
第十二條　工傷職工在非市工傷門診協議醫療機構治療的，工傷職工本人或近親屬不定期地與市工傷保險處結算門診費用，結算時應攜帶下列資料：
（一）門診發票原件；
（二）門診雙聯處方、取藥電腦小票（發票已注明取藥明細的，可不提供）；
（三）醫院門診病歷本、門診診斷證明書。
市工傷保險處按規定進行審核結算后，將所結算的費用打至工傷職工本人的銀行賬號。

第四章　舊傷復發治療爭議處理

第十三條　工傷職工在舊傷復發門診治療中對傷殘部位、工傷治療、并發癥等有爭議的，按下列程序辦理：
（一）工傷職工本人或其近親屬向市勞動能力鑒定委員會書面申請，并填寫《常德市勞動能力鑒定申請表》；
（二）市勞動能力鑒定委員組織醫療技術鑒定；
（三）市勞動能力鑒定委員會根據醫療技術鑒定意見出具《常德市勞動能力鑒定結論書》；
（四）工傷職工或其近親屬憑《常德市勞動能力鑒定結論書》向市工傷保險處提出調整門診醫療方案申請；
（五）市工傷保險處按照鑒定結論，組織醫院專家對治療方案進行審核調整。
經過勞動能力鑒定，傷情與工傷職工申請傷情相符的，鑒定、檢查費用由工傷保險基金支付；鑒定傷情與申請傷情不符的，鑒定、檢查費用由工傷職工本人承擔。
第十四條　市工傷門診協議醫療機構對市工傷保險處核定的工傷職工舊傷復發治療方案有有爭議的，按下列程序辦理：
1.向市工傷保險處提出書面申請；
2.市工傷保險處會同市勞動能力鑒定委員會組織醫療衛生專家進行論證；
3.經論證需修改的，市工傷保險處調整后下發給醫療機構執行。

第五章　門診醫療監督管理

第十五條　市工傷門診協議醫療機構在工傷職工門診醫療中有下列行為的，工傷保險基金不予結算門診費用：
（一）資格審核不嚴，經查實有工傷職工冒名頂替治療的；
（二）在市工傷保險處核準的治療方案之外進行檢查、治療和開具藥品的；
（三）未經市工傷保險處批準進行特檢特治及使用特殊藥品的；
（四）未經市工傷保險處批準擅自接受工傷職工在非確認的首診醫院治療的；
（五）法律法規規定的其他情形。
第十六條　工傷職工在門診醫療中有下列行為的，工傷保險基金不予結算門診費用：
（一）冒名頂替治療的；
（二）未經市工傷保險處批準擅自在非首診醫院門診治療的；
（三）在市工傷保險處核準的治療方案之外進行檢查、治療和開具藥品的；
（四）在非市工傷門診協議醫療機構急救急診未按規定補辦手續的。
（五）法律法規規定的其他情形。

第六章　　附　則

第十八條　本規程自2013年12月1日起施行。

點擊下載附件：1、工傷職工近親屬代留指模申請表

2、市屬改制企業工傷職工門診登記表