上海市人力資源社會保障局關于印發《上海市工傷就醫和醫療費用結算管理辦法》的通知

滬人社福發〔2013〕27號

關于印發《上海市工傷就醫和醫療費用結算管理辦法》的通知

各委、辦、局，控股（集團）公司，市社會保險事業管理中心、醫療保險事務管理中心、醫療保險監督檢查所，各區縣人力資源和社會保障局、衛生局、醫療保險辦公室，各定點醫療機構：

　　為貫徹落實《上海市工傷保險實施辦法》，加強工傷人員就醫和醫療費用結算管理，保障工傷人員獲得及時有效的醫療服務，合理使用工傷保險基金，本市制定了《上海市工傷就醫和醫療費用結算管理辦法》，現印發給你們，請遵照執行。

　　上海市人力資源和社會保障局

　　上海市衛生和計劃生育委員會

　　上海市醫療保險辦公室

　　2013年5月21日

上海市工傷就醫和醫療費用結算管理辦法

　　第一條為了加強工傷人員就醫和醫療費用結算管理，保障工傷人員獲得及時、有效的服務，合理使用工傷保險基金，根據《工傷保險條例》和《上海市工傷保險實施辦法》，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條本市基本醫療保險定點醫療機構為本市工傷保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）。工傷人員治療工傷應當到本市定點醫療機構就醫。情況緊急時，可以先到就近的醫療機構急救，傷情穩定后，應當及時轉往定點醫療機構治療。

　　第三條定點醫療機構應當堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的醫療原則，接受市醫療保險監督檢查所的監督檢查。

　　第四條工傷人員治療工傷應當使用社會保障卡（醫療保險專用卡），特殊情況下用人單位或者工傷人員也可用現金先期支付工傷醫療費用。

　　第五條工傷人員治療工傷所需醫療費用符合國家和本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，由工傷保險基金支付。

　　本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準按照本市有關基本醫療保險診療項目范圍、用藥范圍以及醫療服務設施范圍等規定執行。

　　第六條工傷人員確因搶救需要發生超出國家和本市工傷保險藥品目錄的工傷醫療費用，由治療工傷的定點醫療機構出具證明并加蓋公章，報市社會保險事業管理中心（以下簡稱社保經辦機構）核準后，由工傷保險基金支付。

　　第七條從業人員發生事故傷害或者患職業病被認定為工傷前治療工傷的醫療費用，由定點醫療機構按照本市基本醫療保險辦法的規定執行。經區縣人力資源和社會保障局認定為工傷后，前期從基本醫療保險基金支付的工傷醫療費用，由社保經辦機構按月從工傷保險基金退還至基本醫療保險基金。

　　第八條從業人員發生事故傷害或者患職業病被認定為工傷后治療工傷的醫療費用，由定點醫療機構予以記賬并于每月上旬向所在地區縣醫療保險事務中心（以下簡稱區縣醫保經辦機構）申報核定。

　　工傷人員治療工傷時應當出示工傷認定書，定點醫療機構收治工傷人員時應當核對工傷人員的身份信息、工傷信息以及參保信息。

　　第九條區縣醫保經辦機構應當在收到申報核定申請之日起10日內對工傷醫療費用進行初審，并將初審意見報送市醫療保險事務管理中心（以下簡稱市醫保經辦機構）。

　　市醫保經辦機構應當在收到初審意見之日起10日內，作出準予支付或者不予支付的審核意見，并將審核意見送交社保經辦機構。

　　社保經辦機構應當在收到審核意見之日起10日內與定點醫療機構結算工傷醫療費用。

　　第十條工傷人員因傷情治療需要，經本市定點醫療機構出具轉診證明，報社保經辦機構同意，可以到統籌地區外工傷保險協議醫療機構治療。

　　第十一條從業人員因工外出在統籌地區外（含境外）發生工傷事故，經當地醫療機構搶救脫離危險傷情穩定后，應當及時轉到本市定點醫療機構進行治療。

　　第十二條長期居住在統籌地區外的工傷人員，所在用人單位報社保經辦機構同意，可以選擇1至2家當地工傷保險協議醫療機構作為工傷人員治療工傷的醫療機構。

　　第十三條工傷人員在統籌地區外就醫發生的工傷醫療費用原則上應當按照本辦法第五條的規定執行。工傷人員能夠提供當地工傷保險有關規定的，可以參照執行當地的有關規定。

　　第十四條用人單位或者工傷人員按照本辦法規定先期支付的工傷醫療費用，由用人單位、工傷人員或者其近親屬持身份證、工傷認定書、門診急診病歷、出院小結、單位先期支付憑證、醫療費用專用收據及清單等有關資料到社保經辦機構申請報銷。

　　第十五條社保經辦機構對申請材料齊全的，應當自受理之日起5日內初審后送交區縣醫保經辦機構審核；區縣醫保經辦機構應當自收到送交材料之日起10日內作出審核意見并送交社保經辦機構；因工傷醫療費用數額巨大需報市醫保經辦機構審核的，市醫保經辦機構應當自收到區縣醫保經辦機構申報材料之日起5日內作出審核意見并送交社保經辦機構。

　　社保經辦機構應當自收到審核意見之日起10日內，對符合工傷保險基金支付條件的工傷醫療費用予以支付。

　　第十六條工傷人員住院治療工傷期間，用人單位欠繳工傷保險費的，發生的工傷醫療費用繼續由工傷保險基金按規定支付。社保經辦機構應當責令用人單位限期補繳。

　　第十七條本辦法自2013年5月1日起施行，有效期自實施之日起5年。