關(guān)于印發(fā)《青島市人力資源和社會保障局工傷保險醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法》的通知
青人社發(fā)〔2012）74號
各區(qū)、市人力資源和社會保障局，各工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各用人單位:
為進(jìn)一步加強(qiáng)本市工傷保險醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算，提高工傷保險基金使用效率 確保工傷職工得到及時 有效救治 現(xiàn)將《青島市人力資源和社會保障局工傷保險醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法》印發(fā)你們 請遵照執(zhí)行
附件 青島市人力資源和社會保障局工傷保險醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法
二 0一二年十一月八日
青島市人力資源和社會保障局工傷保險醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法
第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)本市工傷保險醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算, 提高工傷保險基金使用效率 確保工傷職工得到及時、有效救治，根據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)和國家、省、市有關(guān)規(guī)定，制定本辦法
第二條 本辦法適用于按規(guī)定應(yīng)參加本市工傷保險用人單位職工（以下稱職工）的工傷醫(yī)療。
第三條 本市對工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理。
本辦法所稱工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)），是指經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門評估選定 并與工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為工傷職工提供工傷醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)。
協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市人力資源和社會保障行政部門向社會公布。
第四條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議書規(guī)定的義務(wù), 本著“因傷施治 、合理檢查、合理治療、合理用藥”的原則，為工傷職工提供及時、便捷、優(yōu)質(zhì)的工傷醫(yī)療服務(wù)。
第五條 職工因工作原因遭受事故傷害或患職業(yè)病需要治療的，應(yīng)持社會保障卡到本市行政區(qū)域內(nèi)任意一家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救 傷情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。
第六條 職工就醫(yī)時 用人單位應(yīng)當(dāng)書面告知協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)是因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照工傷醫(yī)療管理有關(guān)規(guī)定為其提供及時有效的醫(yī)療服務(wù)。用人單位未按要求書面告知的 所發(fā)生的超出工傷保險診療項目目錄 藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（以下稱“三個目錄”）范圍的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。
協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病進(jìn)行治療時，確需使用超出工傷保險“三個目錄”范圍的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施等應(yīng)當(dāng)書面征得用人單位或工傷職工及親屬同意并簽字確認(rèn)，書面告知書應(yīng)告知自負(fù)比例及價格等 ，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向用人單位或工傷職工及親屬直接收取 。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)用人單位或工傷職工 家屬同意擅自使用的超出“三個目錄 ”范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)
第七條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格查驗職工的身份證、社會保障卡和工傷認(rèn)定等相關(guān)證明材料，確保人、證、卡相符。嚴(yán)格做好入院審查 杜絕掛名 冒名住院等現(xiàn)象。
協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在病歷現(xiàn)病史中詳細(xì)記錄工傷事故發(fā)生時間及原因，并出具診斷證明書 明確傷害部位和傷害程度。
第八條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合標(biāo)準(zhǔn)的職工辦理入院手續(xù)，不得將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的職工提前辦理出院手續(xù) 不得任意延長職工住院時間 不得帶檢查和治療項目出院。
第九條 職工認(rèn)定工傷后，確需門診繼續(xù)治療的，應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)有“工傷保險專用病歷”標(biāo)識的病歷。主治醫(yī)生要按照專用病歷核定的工傷部位進(jìn)行治療,不得重復(fù)開藥，不得超量開藥。
第十條 職工治療工傷部位或職業(yè)病所需藥品按工傷保險藥品目錄執(zhí)行。
職工治療工傷部位或職業(yè)病所需的住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、診療項目參照基本醫(yī)療保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、診療項目目錄執(zhí)行，不受“自負(fù)比例”、“最高費(fèi)用限額”限制。將掛號費(fèi)、診查費(fèi)等工傷治療所必需的住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和診療項目納入工傷保險基金支付范圍。對基本醫(yī)療保險設(shè)定最高費(fèi)用限額的手術(shù)特殊材料，工傷保險另行設(shè)定最高支付限額，職工因傷情治療需要所發(fā)生的費(fèi)用在最高支付限額內(nèi)由工傷保險基金據(jù)實支付。增補(bǔ)的工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、診療項目以及工傷保險手術(shù)特殊材料項目、最高支付限額另行制定。
職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行急救、搶救所必需的用藥、診療項目不受“三個目錄”限制，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷職工的傷情需要實施救治。
第十一條 職工就診實行首診負(fù)責(zé)制，不得無故轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)兢診，確因協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備條件限制需轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)外地治療時，應(yīng)遵循“先市內(nèi)后市外”、“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”的原則，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)。需轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，由用人單位或職工及親屬提出申請，職工就診的當(dāng)?shù)刈罡呒墑e的綜合、專科協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見，經(jīng)參保地所屬工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，方可轉(zhuǎn)入外地治療。因傷（病）情緊急無法按正常程序申報的，可先轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，但應(yīng)于1 0日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。
第十二條 職工在本市行政區(qū)域外發(fā)生工傷的，可選擇事故發(fā)生地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，用人單位應(yīng)當(dāng)及時向參保地工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告職工的傷情及救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況，并在傷情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)回本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。
對因工作或生活需要長期居住在本市行政區(qū)域以外的工傷職工，應(yīng)經(jīng)參保地工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，由用人單位在居住地選擇一所當(dāng)?shù)毓�傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。
第十三條 職工在本市任何一家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治符合“三個目錄”的工傷醫(yī)療費(fèi)用，由就醫(yī)地所屬工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。
各級工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間每月應(yīng)按照工傷醫(yī)療費(fèi)實際結(jié)算額統(tǒng)一進(jìn)行核算。
第十四條 各級工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)工傷醫(yī)療待遇的網(wǎng)上結(jié)算。
協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)滿足工傷保險經(jīng)亦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)管理的要求，統(tǒng)一使用工傷保險信息平臺，建立完善的內(nèi)部信息管理系統(tǒng)，完整、準(zhǔn)確、及時地錄入?yún)⒈Ｈ藛T的診斷、住院醫(yī)療用藥等工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需求的基礎(chǔ)信息。
第十五條 工傷醫(yī)療費(fèi)用按以下方式結(jié)算：
（一）對門（急）診、急診留院觀察和住院醫(yī)療費(fèi)用以醫(yī)療項目為主要方式結(jié)算；
（二）對部分單病種按定額付費(fèi)的方式結(jié)算。
第十六條 職工因工作原因受到事故傷害或患職業(yè)病，在未認(rèn)定為工傷前發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用由用人單位墊付；被認(rèn)定為工傷后，在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合“三個目錄”的住院治療費(fèi)
用，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳管理，門診治療的費(fèi)用由職工在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。屬個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與用人單位或工傷職工結(jié)算。
職工被認(rèn)定工傷后，應(yīng)攜帶社會保障卡、工傷認(rèn)定決定書、門診病歷、出院小結(jié)、住院費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療費(fèi)用報銷憑證等到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。
第十七條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實行一日清單和月報表制度。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對職工每日發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要填寫一日清單。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月1 0日前將上月工傷職工出、入院及所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用等情況，按信息管理要求實時向工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳遞信息數(shù)據(jù)。
第十八條 職工在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救、急救時以及在外地治療工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由用人單位或個人墊付，認(rèn)定工傷后，應(yīng)攜帶社會保障卡、工傷認(rèn)定決定書、門診病歷、出院小結(jié)、住院費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療費(fèi)用報銷憑證等有關(guān)資料到所屬工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。轉(zhuǎn)診的應(yīng)攜帶轉(zhuǎn)診申報表。用人單位墊付醫(yī)療費(fèi)超過五萬元的，可中途辦理結(jié)算。
第十九條 工傷職工工傷復(fù)發(fā)，確認(rèn)需要治療的，所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)按本辦法的規(guī)定執(zhí)行。用人單位與工傷職工對工傷復(fù)發(fā)存在爭議的，由市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)。
第二十條 職工被診斷、鑒定為職業(yè)病的，被診斷、鑒定為職業(yè)病前最后一次住院時間作為工傷醫(yī)療待遇支付時間。
第二十一條 工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對工傷醫(yī)療費(fèi)的審核，建立工傷保險醫(yī)學(xué)專家審核制度。
工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，建立日常稽查、考核機(jī)制，實現(xiàn)對工傷醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)信息平臺的監(jiān)控。
第二十二條 職工治療工傷期間發(fā)生的以下費(fèi)用，工傷保險基金不予支付：
（一）治療非工傷引發(fā)的疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）在非協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的非急救性治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及經(jīng)急救治療傷情穩(wěn)定后未及時轉(zhuǎn)往協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
　　（三）未經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，擅自轉(zhuǎn)診（院）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
　　（四）不符合“三個目錄”醫(yī)療費(fèi)用；
（五）治愈后拒不出院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（六）工傷職工住院治療受傷部位或職業(yè)病時發(fā)生的外購藥品費(fèi)用、藥店購藥費(fèi)用、無相關(guān)病歷記錄的醫(yī)療費(fèi)用等；
（七）用人單位未在《工傷保險條例》規(guī)定的時限內(nèi)（含經(jīng)批準(zhǔn)延長時間）提出工傷認(rèn)定申請，在此期間職工治療工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（八）未按照規(guī)定使用專用病歷或未按照核定工傷部位進(jìn)行治療發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用；
（九）不符合工傷保險規(guī)定的其它醫(yī)療費(fèi)用。
第二十三條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反工傷就醫(yī)管理規(guī)定及服務(wù)協(xié)議書有關(guān)約定的，按照《關(guān)于印發(fā)（青島市人力資源和社會保障局工傷保險協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法）的通知》（青人社發(fā)[2011]7號）文件的有關(guān)規(guī)定處理。
第二十四條 用人單位、工傷職工或者近親屬騙取工傷醫(yī)療待遇，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取工傷醫(yī)療費(fèi)支出的，按照《社會保險法》第八十七條的規(guī)定處理。
第二十五條 職工在國外及香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)發(fā)生工傷事故，治療工傷所發(fā)生的門診或者住院醫(yī)療費(fèi)用，分別按本市上年度工傷職工人均門診或者住院醫(yī)療費(fèi)，在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)由工傷保險基金據(jù)實支付，超支部分由用人單位承擔(dān)。境外發(fā)生的康復(fù)、輔助器具配置等費(fèi)用不予支付。
回國后需要繼續(xù)治療的，應(yīng)到本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險基金按規(guī)定支付。
第二十六條 職工在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理條例》處理。
第二十七條 本辦法自201 3年1月1日實施，有效期至2017年12月31日。之前有關(guān)文件規(guī)定與本辦法內(nèi)容不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。原市勞動和社會保障局下發(fā)的《關(guān)于規(guī)范工傷保險用藥范圍、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理的通知》（青勞社[2003]171號）、市人力資源和社會保障局《關(guān)于工傷保險市級統(tǒng)籌醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算有關(guān)問題的通知》（青人社字[2011]42號）同時作廢。