上海市工傷康復管理試行意見

        第一條

　　為規(guī)范本市工傷康復管理工作，促進工傷康復事業(yè)健康發(fā)展，切實保障工傷人員的合法權(quán)益，根據(jù)《工傷保險條例》規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本試行意見。

　　第二條

　　本試行意見適用于《上海市工傷保險實施辦法》（以下稱《實施辦法》）、《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》（以下稱《綜合保險》）覆蓋范圍的用人單位及其工傷人員。

　　第三條 工傷康復采取治療和康復并重，醫(yī)療康復、職業(yè)康復、社會康復兼顧的方式，實行先治療康復、后鑒定補償?shù)脑瓌t。

　　第四條

　　本試行意見所稱工傷康復對象，是指經(jīng)本市區(qū)縣人力資源和社會保障局認定為工傷或視同工傷(以下統(tǒng)稱為工傷)的人員中，因工傷造成殘疾或身體功能障礙，在停工留薪期內(nèi)經(jīng)確認具有康復價值，需要進行住院康復治療的對象。

　　第五條

　　本試行意見所稱的工傷康復定點機構(gòu)，是指符合原勞動保障部《工傷康復試點機構(gòu)準入條件》，與市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心（以下稱市醫(yī)保中心）簽訂工傷康復服務(wù)協(xié)議，由上海市人力資源和社會保障局（以下稱市人社局）向社會公布的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第六條

　　市人社局是本市工傷康復工作的行政主管部門，負責制訂本市工傷康復事業(yè)發(fā)展規(guī)劃及政策，指導、監(jiān)督規(guī)劃和政策的實施，并對工傷康復定點機構(gòu)履行工傷康復服務(wù)協(xié)議以及工傷康復費用的使用情況進行監(jiān)督檢查。

　　市社會保險事業(yè)基金結(jié)算管理中心（以下稱市社保中心）負責編制本市工傷康復年度預算計劃，與市醫(yī)保中心結(jié)算應由工傷保險基金承擔的工傷康復費用。

　　市醫(yī)保中心負責與工傷康復定點機構(gòu)簽訂工傷康復服務(wù)協(xié)議，對經(jīng)區(qū)（縣）醫(yī)保事務(wù)中心初審的工傷康復費用進行審核結(jié)算，并與市社保中心和市外來人員就業(yè)管理中心（以下稱市外管中心）結(jié)算應由工傷保險基金和綜合保險基金承擔的工傷康復費用。

　　市外管中心負責與市醫(yī)保中心結(jié)算應由綜合保險基金承擔的工傷康復費用。

　　市勞動能力鑒定委員會（以下稱市勞鑒委）負責建立工傷康復醫(yī)學專家組，對經(jīng)區(qū)（縣）勞鑒委初審的住院工傷康復申請對象委托市勞動能力鑒定中心組織工傷康復醫(yī)學專家進行確認，并對工傷康復定點機構(gòu)提供的工傷康復服務(wù)質(zhì)量進行評估。

　　市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所負責對工傷康復定點機構(gòu)進行監(jiān)督檢查的具體工作。

　　第七條

　　工傷人員經(jīng)治療傷病情相對穩(wěn)定存在殘疾或身體功能障礙，在停工留薪期內(nèi)需要住院工傷康復的，由用人單位、工傷人員或其直系親屬向用人單位所在地的區(qū)（縣）勞鑒委提出住院工傷康復申請，并提供以下相關(guān)材料：

　　（一）填寫完整的《住院工傷康復申請表》（附件一）；

　　（二）工傷認定書原件和復印件；

　　（三）醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療診斷證明原件和復印件。

　　材料齊全的，區(qū)（縣）勞鑒委應當受理并對申請材料進行初審后報市勞鑒委。市勞鑒委應當自受理申請之日起15日內(nèi)對工傷人員是否具有康復價值進行評估，出具《住院工傷康復確認意見》（附件二）并及時送達申請住院工傷康復的用人單位、工傷人員或者其直系親屬和工傷康復定點機構(gòu)。情況特殊的，作出確認意見的時限可以延長15日。

　　第八條

　　工傷康復對象應當自收到《住院工傷康復確認意見》之日起10日內(nèi)，持《住院工傷康復確認意見》及相關(guān)資料到工傷康復定點機構(gòu)辦理住院工傷康復手續(xù)。工傷康復對象在工傷康復期間，應當服從工傷康復定點機構(gòu)的安排，配合康復醫(yī)師完成工傷康復計劃。

　　第九條

　　工傷康復定點機構(gòu)應當及時安排工傷康復對象入院，并按照原勞動保障部《工傷康復診療規(guī)范（試行）》、《工傷康復服務(wù)項目（試行）》和經(jīng)市衛(wèi)生行政部門許可、市物價部門核定的臨床診療類醫(yī)療服務(wù)項目和收費標準，制訂工傷康復計劃，并按計劃為工傷康復對象提供康復服務(wù)，做好工傷康復對象康復效果的評定和建檔工作。

　　工傷康復計劃應當報市、區(qū)（縣）勞鑒委和區(qū)（縣）醫(yī)保中心備案。因情況特殊工傷康復計劃需要調(diào)整的，應當報市勞鑒委同意后實施。

　　第十條

　　工傷康復對象在住院工傷康復期間，按照《實施辦法》的規(guī)定享受住院伙食補貼、交通食宿費和停工留薪期待遇。停工留薪期滿工傷康復計劃尚未完成的，繼續(xù)享受停工留薪期待遇至工傷康復計劃完成。

　　第十一條

　　工傷康復對象完成工傷康復計劃，且傷情相對穩(wěn)定后，應當進行勞動能力鑒定并按規(guī)定享受工傷保險待遇。工傷康復對象拒不接受鑒定的，停止享受工傷保險待遇。

　　第十二條

　　工傷康復對象在工傷康復期間發(fā)生的符合《實施辦法》和本試行意見規(guī)定的工傷康復費用，除按照本市規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金承擔的外，其余由工傷保險基金或綜合保險基金支付。

　　工傷康復費用由工傷康復定點機構(gòu)先予以記賬，市醫(yī)保中心再定期結(jié)算。工傷康復費用結(jié)算的操作辦法由市醫(yī)保中心另行制定。

　　第十三條

　　工傷康復定點機構(gòu)違反《實施辦法》和本試行意見規(guī)定，超項目和標準收取的工傷康復費用由工傷康復定點機構(gòu)承擔；工傷康復對象要求提供超項目和標準發(fā)生的工傷康復費用，由工傷康復對象承擔。

　　工傷康復計劃完成后，工傷康復定點機構(gòu)未及時通知工傷康復對象辦理出院手續(xù)的，完成工傷康復計劃后發(fā)生的工傷康復費用由工傷康復定點機構(gòu)承擔；完成工傷康復計劃后，工傷康復對象拒不出院發(fā)生的工傷康復費用，由工傷康復對象承擔。

　　第十四條

　　應當參加而未參加工傷保險或綜合保險，或未按規(guī)定繳納工傷保險費或綜合保險費的用人單位的工傷康復對象，其住院工傷康復期間的工傷保險待遇，由用人單位按照《實施辦法》和本試行意見的規(guī)定支付。

　　第十五條

　　工傷康復定點機構(gòu)違反本試行意見等有關(guān)規(guī)定，或不履行工傷康復服務(wù)協(xié)議書相關(guān)協(xié)議的，市人社局可以按照工傷保險、基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進行處理，情節(jié)嚴重的，可以解除工傷康復服務(wù)協(xié)議，不再作為工傷康復定點機構(gòu)。

　　第十六條 本試行意見自2011年1月1日起實施，有效期至2012年12月31日。