空掛床位、虛開藥品、偽造工傷……隨著工傷騙保犯罪手法的多樣化，工傷騙保犯罪也呈現(xiàn)出牽涉人數(shù)多、持續(xù)時間長、作案流程化、地域跨度大等特點，相應(yīng)的違法犯罪行為更是難以發(fā)現(xiàn)。

近期，一則“醫(yī)院空掛病床，患者90余天就診104次”的報道登上熱搜，工傷騙保問題引起公眾關(guān)注。日前，記者來到北京市門頭溝區(qū)檢察院，就該院辦理的一起通過倒賣工傷保險基金支付的藥品牟利的工傷騙保案件進行采訪。

從藥販子摸查到開藥人

2021年6月，北京市公安局門頭溝分局民警在藥販子索某的租住地，搜出了1000余盒非法收購的工傷醫(yī)保藥品。2022年7月，該案被移送門頭溝區(qū)檢察院審查起訴。

該案承辦人、門頭溝區(qū)檢察院刑事檢察部檢察官賀瀟逸在審查案件證據(jù)時發(fā)現(xiàn)了異常。“我們在索某的手機通訊錄里發(fā)現(xiàn)了160余位門頭溝本地的開藥人，以及4個全國針劑群、高質(zhì)量醫(yī)藥群。”賀瀟逸說，“綜合從索某住處扣押的藥品數(shù)量及其微信交易流水，我們認(rèn)為藥販子索某只是賺取差價的‘中間商’，上下游可能存在更大的交易鏈條。”

史某甲、史某乙姐妹倆是索某案中最先被查獲的開藥人。2021年1月，史某甲在回家路上看到地上有個收藥的小卡片，撿起后發(fā)現(xiàn)上面印刷著各種藥名以及手機號。這些小卡片正出于索某之手。自2021年1月起，索某印制了3000張用于收藥的小卡片，并在門頭溝區(qū)各社區(qū)、街道散發(fā)，不少居民都撿拾到了這類卡片。

看到小卡片后，史某甲與在醫(yī)院當(dāng)護士的姐姐史某乙一拍即合。史某乙利用職務(wù)之便，拿著兩個親戚的醫(yī)�？ㄈフ沂煜さ尼t(yī)生開藥。她事后供述：“只要不超過藥品說明書建議的用藥量，就可以讓醫(yī)生按頂格用藥量開。”史某甲則負(fù)責(zé)與史某乙接頭取藥，再另尋時間把藥賣給索某。

奇怪的就診數(shù)據(jù)表

經(jīng)查，2020年至2021年，索某非法收購工傷保險基金支付的藥品并對外銷售，獲利80萬元。2021年1月至5月，史某甲和史某乙共向索某轉(zhuǎn)賣800余盒工傷保險藥品，獲利4萬余元。而經(jīng)索某之手，這些藥品被賣往黑龍江、湖北、重慶等13個省份的藥廠。藥廠在收購這些藥品后，還能與醫(yī)藥代表從業(yè)者一起繼續(xù)轉(zhuǎn)賣，層層賺取差價。

經(jīng)門頭溝區(qū)檢察院提起公訴，今年3月，法院以掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處被告人索某有期徒刑三年，并處罰金3萬元；以詐騙罪判處被告人史某甲、史某乙有期徒刑一年，緩刑一年，各并處罰金1萬元。其余人員仍在進一步偵查中。

采訪中，由門頭溝區(qū)檢察院統(tǒng)計的一份犯罪嫌疑人就診數(shù)據(jù)表引起了記者的注意：一位開藥人在非法賣藥的近一年時間里去往32家不同醫(yī)院，在其中一家醫(yī)院的就診次數(shù)達900余次，在另一家醫(yī)院卻只有2次就診記錄，對比鮮明，且全年開藥費用達200萬元。

門頭溝區(qū)檢察院刑事檢察部檢察官助理劉凡石介紹，不少開藥人稱，每次去醫(yī)院開藥時，都會讓醫(yī)生開出不超過藥品說明書規(guī)定的頂格用藥量。而為了多開出藥，他們甚至形成了跨越不同區(qū)的開藥線路，一次走一圈可能就能收幾百盒、上千盒藥。

“數(shù)字畫像”精準(zhǔn)鎖定騙保人

如此隱秘的犯罪行為，怎樣才能精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)和打擊？門頭溝區(qū)檢察院在辦理索某工傷騙保案的基礎(chǔ)上，探索建立了“工傷保險詐騙大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型”�！拔覀兟�(lián)合區(qū)人保局、醫(yī)療機構(gòu)、第三方支付平臺等，調(diào)取了工傷保險數(shù)據(jù)、第三方支付平臺數(shù)據(jù)、通信數(shù)據(jù)等，依據(jù)年均工傷基金支付30萬元以上的異常指數(shù)，以及工傷人員藥費異常增長、同日內(nèi)多家醫(yī)院開藥、重復(fù)開具療效相同藥品等行為特征，篩查出開藥數(shù)額異常人員，并進一步分析其是否存在開藥異常行為，最終結(jié)合交易記錄與訊問情況鎖定犯罪嫌疑人�！遍T頭溝區(qū)檢察院刑事檢察部主任李珊珊說。

這個做法得到了中國政法大學(xué)刑事司法學(xué)院教授印波的認(rèn)可：“在騙保行為的認(rèn)定方面，犯罪嫌疑人既可能采取‘螞蟻搬飯粒’式的騙保方式，也可能采取一次性騙取大金額的騙保方式。針對前者，司法機關(guān)樹立大數(shù)據(jù)思維，對工傷騙保人員‘?dāng)?shù)字畫像’，能夠精準(zhǔn)鎖定異常行為�！�

截至目前，門頭溝區(qū)檢察院已通過“工傷保險詐騙大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型”摸排出500余名開藥數(shù)額異常的工傷人員，立案查獲涉嫌騙取工傷保險基金的工傷人員30余人，將監(jiān)督線索移送公安機關(guān)后成案15人。