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案例評析

遇工傷醫藥費超出保險報銷范圍,如何維護權益?

作者: 萬承源來源: 揚子晚報時間:2023-3-20人氣:322

職工因遭遇工傷事故治療產生醫療費用,但超過工傷保險待遇醫療費的部分應如何處理?近日,南通市通州區人民法院審理了一起勞動爭議案件,最終認定不屬勞動爭議審理范圍,應由雙方另行處理。


李某被公司安排到某商業廣場項目工地工作,2021年6月他在工作時不慎摔倒受傷,送醫后發生門診醫療費5000元,住院醫療費2萬元,合計2.5萬元。后南通市通州區人社局認定李某構成工傷,經鑒定構成九級傷殘。該工程雖投保了項目工傷保險,但公司未在規定期限內向相關部門提出工傷認定申請。


李某向勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁,要求公司支付醫療費為2.5萬元。仲裁中,該委委托工傷保險基金管理中心核定,李某符合工傷保險報銷范圍的門診醫療費為4800余元,住院醫療費為1.1萬余元,合計1.6萬元。該委作出仲裁裁決書,裁定由公司一次性支付李某醫藥費1.6萬元。李某不服該仲裁裁決,向法院提起訴訟,要求公司支付醫藥費2.5萬元。


通州法院經審理認為,原告在案涉項目施工中受傷并認定為工傷,由于被告公司未在規定期間內向有關部門申報工傷事故,故在此期間發生符合工傷待遇的有關醫療費應由被告承擔。經審查,符合工傷保險報銷范圍內的醫療費合計為1.6萬元,應予支持。至于原告主張的工傷保險范圍外所發生的醫療費用,屬于普通民事糾紛,不屬于本案勞動爭議處理的范圍,由雙方另行協商處理。


“治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的,才能從工傷保險基金支付,超過該范圍的醫療費則不屬勞動爭議處理范圍。”法官表示,在勞動仲裁機構對醫療費作出認定后,如職工僅對超過工傷報銷范圍外的醫療費有異議,可先接受工傷報銷范圍內的醫藥費,再另行向用人單位提起損害賠償訴訟。


法官提醒,損害賠償糾紛與勞動爭議糾紛在歸責原則及舉證責任分配等方面存在較大差別,職工應從雙方的過錯程度、是否構成生產安全事故等方面搜集相關證據,以維護自己的合法權益。法官同時建議,職工在工傷治療過程中,應優先選用在工傷保險藥品目錄中的藥品,盡量減少超出目錄范圍的用藥,以避免日后產生糾紛。

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