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被鑒定人姓名

性別

工傷職工姓名

近    期

照    片

身份證

號碼

社保編號

工傷認(rèn)定受傷部位

發(fā)生工傷時間

診治醫(yī)院

工傷認(rèn)定書編號

工傷認(rèn)定書收到時間

被鑒定人

住址

聯(lián)系電話

原鑒定時間及等級

(申請人填寫)

傷  病  情  況

簡要傷情及治療經(jīng)過：

職工本人簽字

鑒護(hù)人簽字

市（區(qū)）勞動保障部門意見

年    月    日 (公章)

勞動鑒定申報附以下材料：

1.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的發(fā)生工傷之日起工傷職工已參加工傷保險及繳納工傷保險費證明；

2.工傷職工身份證復(fù)印件；

3.傷殘職工完整連續(xù)的原始病歷、診斷結(jié)論等有關(guān)材料復(fù)印件；

4.因工負(fù)傷的工傷認(rèn)定書（患職業(yè)病者請?zhí)峁┞殬I(yè)病診斷書）

5.職工供養(yǎng)直系親屬勞動能力鑒定，需提供被鑒定人與職工之間直系親屬關(guān)系的有關(guān)證明材料。

說明：1.此表填一份，請按表式要求填寫；

2.勞動能力鑒定收費標(biāo)準(zhǔn)每人次280元；

3.地址：體育場路4號1號樓101      聯(lián)系電話：0512-65235873

醫(yī)學(xué)分科類別：

簡要受傷及治療經(jīng)過：

醫(yī)療檢查和鑒定情況：

1、勞動功能障礙程度：殘情

參照鑒定標(biāo)準(zhǔn)      級     條，擬定        級。

2、生活自理障礙程度（請對以下項目中存在障礙的打√）

①進(jìn)食；□  ②穿衣、洗漱；□   ③翻身；□  ④自我移動；□   ⑤大、小便。□

醫(yī)  師 (簽章) ：              

                                                                年   月   日

鑒定結(jié)論：

根據(jù)《勞動能力鑒定  職工工傷與職業(yè)病致殘等級》，經(jīng)蘇州市勞動能力鑒定專家組鑒定，被鑒定人目前傷情符合：

1.傷殘程度為________級；

2.護(hù)理依賴程度為：□完全護(hù)理依賴   □大部分護(hù)理依賴   □部分護(hù)理依賴；

3.延長停工留薪期_______月。

                            蘇州市勞動能力鑒定委員會章                                  

                               年    月    日