蘇州市工傷職工配置輔助器具申請表
作者： 來源： 發布時間：2015-05-17 11:38:00 瀏覽量：
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統籌地區 |
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傷殘等級 |
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傷殘部位 |
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工作單位 |
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申請原因 |
1.裝配 2.維修 3.更換 |
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單位編號 |
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單位聯系人 |
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單位聯系電話 |
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家庭住址 |
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家庭電話/手機 |
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輔助器具名稱 |
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價格限額 |
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使用年限/保修期 |
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個人申請理由 |
工傷職工簽名： 年 月 日 |
用人單位意見
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該工傷職工是否與單位保留工傷保險關系？ 是 □ 否 □
用人單位 蓋章 年 月 日 |
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市勞動能力鑒定委員會 辦公室意見 |
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備注 |
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說明：
1. 本表由本人或用人單位填寫，經用人單位蓋章確認，并經審批后，方可配置輔助器具；
2. 本表一式四份，工傷職工.勞動能力鑒定委員會.工傷保險經辦機構.定點配置機構各一份；
3. 本表輔助器具價格限額.使用年限/保修期由勞動能力鑒定委員會辦公室人員填寫；
4. 填寫本表時請提交本人身份證、《工傷認定決定書》，以及相關病史資料原件和復印件；
5. 工傷輔助器具費用報銷時請攜帶本表、收費票據及本人身份證。
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冀公網安備13010202003181號