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關(guān)于印發(fā)《青島市人力資源和社會(huì)保障局工傷保險(xiǎn)基金先行支付實(shí)施細(xì)則》的通知

青人社規(guī)[2021]10號(hào)

各區(qū)市人力資源和社會(huì)保障局、各有關(guān)單位：

      根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》規(guī)定，為依法做好工傷保險(xiǎn)基金先行支付工作，現(xiàn)將《青島市人力資源和社會(huì)保障局工傷保險(xiǎn)基金先行支付實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

青島市人力資源和社會(huì)保障局

2021年7月24日 

青島市人力資源和社會(huì)保障局

工傷保險(xiǎn)基金先行支付實(shí)施細(xì)則

第一條 為規(guī)范工傷保險(xiǎn)基金先行支付工作，維護(hù)工傷職工的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》（以下簡稱《社會(huì)保險(xiǎn)法》）《工傷保險(xiǎn)條例》《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》有關(guān)規(guī)定，制定本細(xì)則。

第二條我市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶所屬從業(yè)人員且依法被認(rèn)定為工傷的職工或者其近親屬，可按照本細(xì)則的有關(guān)規(guī)定向其工傷認(rèn)定決定作出地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付。

依據(jù)《青島市非勞動(dòng)關(guān)系特定從業(yè)人員工傷保障辦法（試行）》規(guī)定，單獨(dú)繳納工傷保險(xiǎn)的我市非勞動(dòng)關(guān)系特定從業(yè)人員不在工傷保險(xiǎn)基金先行支付范圍之內(nèi)。

第三條 職工由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，職工或者其近親屬可以向其工傷認(rèn)定決定作出地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用。

第四條  未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位職工被認(rèn)定為工傷后，有下列情形之一的，職工或者其近親屬可以向其工傷認(rèn)定決定作出地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)先行支付工傷保險(xiǎn)待遇：

（一）用人單位被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的；

（二）用人單位拒絕支付全部或者部分費(fèi)用的；

（三）依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險(xiǎn)待遇，人民法院出具中止執(zhí)行文書的；

（四）職工認(rèn)為用人單位不支付的其他情形。

第五條 屬于本細(xì)則第三條、第四條規(guī)定情形，申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付，申請(qǐng)人需按下列規(guī)定提交材料：

（一）屬于本細(xì)則第三條規(guī)定情形的，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

1.工傷保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)表;

2.工傷職工的居民身份證或社會(huì)保障卡原件；申請(qǐng)人為工傷職工近親屬的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交有效的近親屬關(guān)系證明；委托他人辦理的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供申請(qǐng)人出具的授權(quán)委托書及代辦人身份證或社會(huì)保障卡原件；

3.能確定侵權(quán)第三人，但第三人無法支付或不予支付工傷醫(yī)療費(fèi)用的，需提供人民法院作出的相關(guān)文書；

4.交通事故、暴力傷害案件等無法確定第三人，無人支付工傷醫(yī)療費(fèi)用的，需提供公安機(jī)關(guān)、鐵路、交通、海事等有關(guān)部門出具的相關(guān)文書；

5.所有工傷醫(yī)療診斷、鑒定等費(fèi)用的原始票據(jù)等證據(jù)。

（二）屬于本細(xì)則第四條規(guī)定情形的，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

1.工傷保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)表；

2.工傷職工的居民身份證或社會(huì)保障卡原件；申請(qǐng)人為工傷職工近親屬的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交有效的近親屬關(guān)系證明；委托他人辦理的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供申請(qǐng)人出具的授權(quán)委托書及代辦人身份證或社會(huì)保障卡原件；

3. 用人單位無法支付或不予支付工傷保險(xiǎn)待遇的，需提供人民法院作出的相關(guān)文書；

4.所有工傷醫(yī)療診斷、鑒定等費(fèi)用的原始票據(jù)等證據(jù)。

第六條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)工傷職工或者其近親屬提交的工傷保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，申請(qǐng)材料不齊全或不符合法定形式的，應(yīng)當(dāng)現(xiàn)場書面告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容；申請(qǐng)材料齊全且符合先行支付有關(guān)規(guī)定的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)現(xiàn)場向申請(qǐng)人書面出具接收材料清單。

第七條 符合工傷保險(xiǎn)先行支付條件，申請(qǐng)人按照本細(xì)則第三條情形提出先行支付申請(qǐng)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)審查職工獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付和其所在單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)等情況，按照下列情形分別處理：

（一）對(duì)于職工所在用人單位已經(jīng)依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，且在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有先行支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，用工傷保險(xiǎn)基金先行支付超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付部分的醫(yī)療費(fèi)用，并向基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金退還先行支付的工傷醫(yī)療費(fèi)用；

（二）對(duì)于職工所在用人單位已經(jīng)依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金無先行支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險(xiǎn)基金先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用；

（三）對(duì)于職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，且在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有先行支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到完整申請(qǐng)材料后3個(gè)工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求用人單位在5個(gè)工作日內(nèi)依法支付超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付部分的醫(yī)療費(fèi)用，并向基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金償還先行支付的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)告知其在支付或者償還工傷醫(yī)療費(fèi)用的當(dāng)日，將有關(guān)支付或者償還憑證，書面報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。用人單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不支付其余部分醫(yī)療費(fèi)用的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險(xiǎn)基金先行支付；

（四）對(duì)于職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金無先行支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到完整申請(qǐng)材料后3個(gè)工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求用人單位在5個(gè)工作日內(nèi)依法支付全部工傷醫(yī)療費(fèi)用，并告知其在按照規(guī)定支付工傷醫(yī)療費(fèi)用的當(dāng)日，將有關(guān)支付憑證書面報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。用人單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險(xiǎn)基金先行支付。

第八條符合工傷保險(xiǎn)先行支付條件，申請(qǐng)人按照本細(xì)則第四條情形提出先行支付申請(qǐng)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到完整申請(qǐng)材料后3個(gè)工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求其在5個(gè)工作日內(nèi)予以核實(shí)并依法支付工傷保險(xiǎn)待遇，告知其在按照規(guī)定支付有關(guān)工傷待遇的當(dāng)日，將有關(guān)憑證書面報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，如在規(guī)定期限內(nèi)不按時(shí)足額支付的，工傷保險(xiǎn)基金在按照規(guī)定先行支付后，取得要求其償還的權(quán)利。

用人單位未按照規(guī)定按時(shí)足額支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，先行支付工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目中應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的項(xiàng)目。

第九條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)審核不符合先行支付條件的，應(yīng)當(dāng)在收到完整申請(qǐng)材料后5個(gè)工作日內(nèi)，作出不予先行支付的決定，并書面通知申請(qǐng)人。

第十條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保留所有原始票據(jù)等證據(jù)，要求申請(qǐng)人在先行支付憑據(jù)上簽字確認(rèn)，憑原始票據(jù)等證據(jù)先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇。

職工因向第三人或者用人單位請(qǐng)求賠償需要工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇的原始票據(jù)等證據(jù)的，可以向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)索取復(fù)印件，并將第三人或者用人單位賠償情況及時(shí)告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第十一條職工已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分或者工傷保險(xiǎn)基金先行支付的工傷保險(xiǎn)待遇退還給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者工傷保險(xiǎn)基金，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再向第三人或者用人單位追償。

職工拒不退還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)退還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟。

職工隱瞞已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并獲得工傷保險(xiǎn)基金先行支付的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定處理。

第十二條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本細(xì)則第七條第一項(xiàng)、第二項(xiàng)的規(guī)定先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用后，有關(guān)部門確定了第三人責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)要求第三人按照確定的責(zé)任大小依法償還先行支付數(shù)額中的相應(yīng)部分。第三人逾期不償還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法向人民法院提起訴訟。

第十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本細(xì)則第七條第三項(xiàng)、第四項(xiàng)和第八條的規(guī)定先行支付工傷保險(xiǎn)待遇后，應(yīng)當(dāng)責(zé)令用人單位在10日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)償還。

用人單位逾期未償還工傷保險(xiǎn)基金先行支付款項(xiàng)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十三條的規(guī)定，向銀行和其他金融機(jī)構(gòu)查詢其存款帳戶，申請(qǐng)縣級(jí)以上社會(huì)保險(xiǎn)行政部門作出劃撥應(yīng)償還款項(xiàng)的決定，并書面通知用人單位開戶銀行或者其他金融機(jī)構(gòu)劃撥其應(yīng)當(dāng)償還的數(shù)額。

用人單位帳戶余額少于應(yīng)當(dāng)償還數(shù)額的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以要求其提供擔(dān)保，簽訂延期還款協(xié)議。

用人單位未按時(shí)足額償還且未提供擔(dān)保的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)人民法院扣押、查封、拍賣其價(jià)值相當(dāng)于應(yīng)當(dāng)償還數(shù)額的財(cái)產(chǎn)，以拍賣所得償還所欠數(shù)額。

第十四條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向用人單位追償工傷保險(xiǎn)待遇發(fā)生的合理費(fèi)用以及用人單位逾期償還部分的利息損失等，應(yīng)當(dāng)由用人單位承擔(dān)。

第十五條  用人單位或者第三人在規(guī)定期限內(nèi)償還工傷保險(xiǎn)基金先行支付款項(xiàng)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定處理。

第十六條  按照本細(xì)則規(guī)定確實(shí)無法追償?shù)墓�傷保險(xiǎn)基金先行支付款項(xiàng)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依據(jù)人民法院作出的相關(guān)文書按相關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定處理。

第十七條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照工傷保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)基金管理，確保基金安全。

第十八條  用人單位不支付依法應(yīng)當(dāng)由其支付的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目的，職工可以依法申請(qǐng)仲裁、提起訴訟。

第十九條  用人單位對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出先行支付的追償決定不服或者對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門作出的劃撥決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

職工或者其近親屬對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出不予先行支付的決定不服或者對(duì)先行支付的數(shù)額不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第二十條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立先行支付工傷保險(xiǎn)待遇臺(tái)帳。先行支付有關(guān)資料應(yīng)當(dāng)按照社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理有關(guān)規(guī)定裝訂存檔，保存期不少于50年。

第二十一條在受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)過程中，發(fā)現(xiàn)用人單位有未依法簽訂勞動(dòng)合同或者未依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)等情形的，人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)，依法予以查處。

第二十二條 各區(qū)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)工傷保險(xiǎn)基金先行支付受理管轄問題無法界定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)決定。

第二十三條 本細(xì)則所涉及的文書和表格樣式，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定。

第二十四條《關(guān)于印發(fā)<青島市人力資源和社會(huì)保障局工傷保險(xiǎn)基金先行支付實(shí)施細(xì)則>的通知》（青人社發(fā)〔2016〕16號(hào)）有效期滿至本細(xì)則施行前，我市工傷保險(xiǎn)基金先行支付工作按照本細(xì)則規(guī)定執(zhí)行。

第二十五條本細(xì)則自2021年8月24日起施行，有效期至2026年8月23日。