關于請提供職業病診斷與鑒定有關材料的函
關于請提供職業病診斷與鑒定有關材料的函
編號：
（用人單位）：
你單位 （先生/女士）要求進行職業病診斷/鑒定，我單位已接受/受理。根據《中華人民共和國職業病防治法》的規定，因職業病診斷/鑒定工作需要，請你單位在十個工作日內提供以下資料（打“√”部分）：
1.勞動者職業史 （ ）
2.勞動者職業病危害接觸史 （ ）
3.工作場所職業病危害因素檢測結果 （ ）
4.勞動者的職業健康監護檔案 （ ）
5.個人劑量監測檔案（限于接觸職業性放射性危害的勞動者）（ ）
6.與診斷有關的其他資料（ ）（ ）
如果提供的材料是復印件，請注明“此件與原件相符”并加蓋公章。
如果你單位在規定的時間內不提供上述有關資料或提供虛假資料，將依法承擔不利后果。
職業病診斷機構/職業病鑒定辦事機構地址：
郵政編碼： ；
聯系電話： ；
傳真： 。
（公章）
年 月 日
抄送：（用人單位所在地安全生產監督管理部門、勞動者）。
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