職業病診斷機構批準證書
證書編號：（ ）衛職診字（20 ） 第（ ）號
機構名稱：
法定代表人：
地址：
批準的職業病診斷項目：
有效期： 年 月 日至 年 月 日
衛生行政部門（公章）
年 月 日
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