金華市人力資源和社會保障局
金華市衛(wèi)生健康委員會
金華市醫(yī)療保障局
關(guān)于印發(fā)《金華市工傷保險服務機構(gòu)協(xié)議管理辦法(試行)》的通知
金人社發(fā)〔2021〕14號
各縣（市、區(qū)）人力社保局、衛(wèi)健委、醫(yī)保局：
現(xiàn)將《金華市工傷保險服務機構(gòu)協(xié)議管理辦法(試行)》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真貫徹執(zhí)行。
金華市人力資源和社會保障局
金華市衛(wèi)生健康委員會
金華市醫(yī)療保障局
2021年2月28日
金華市工傷保險服務機構(gòu)協(xié)議管理辦法(試行)
一、為加強和規(guī)范工傷保險醫(yī)療、康復和輔助器具配置機構(gòu)管理，根據(jù)《工傷保險條例》（國務院令第586號）、《浙江省工傷保險條例》、《關(guān)于加強工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理工作的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕7號）、《關(guān)于加強工傷康復試點工作的指導意見》（勞社廳發(fā)〔2007〕7號）等規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
二、本辦法所稱的工傷保險服務機構(gòu)，是指全市范圍內(nèi)獲得準入資格并與各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）簽訂工傷保險醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議、康復機構(gòu)服務協(xié)議，為工傷職工提供醫(yī)療、康復和輔助器具配置的機構(gòu)。
三、服務機構(gòu)應符合以下條件，可以向各級經(jīng)辦機構(gòu)提出工傷保險服務機構(gòu)協(xié)議管理申請：
（一）工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應具備以下條件：
已經(jīng)納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議管理范圍，屬于綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、�？漆t(yī)院、康復醫(yī)院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院、婦幼保健院范圍的醫(yī)療機構(gòu)。
（二）工傷保險協(xié)議康復機構(gòu)應同時具備以下條件：
1.具備二級以上康復�？茩C構(gòu)條件或三級綜合醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)；
2.設有專門的康復病房，康復病房床位在50張以上，每張病床凈使用面積在6平方米左右；
3.康復業(yè)務用房面積在800平方米及以上（不含病房），有獨立的康復功能評定、康復治療和康復支具安裝室等；
4.有較為完善的康復器械和設備；
5.擁有10名以上專業(yè)康復專業(yè)醫(yī)師（其中副高級以上職稱人員比例不低于20%），經(jīng)過專業(yè)培訓的康復治療師20名以上；
6.已經(jīng)納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議管理范圍的醫(yī)療機構(gòu)。
四、申請工傷保險協(xié)議服務的醫(yī)療機構(gòu)，應當提交以下材料：
（一）申請工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)需提交材料：
《金華市工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)申請書》1份。
（二）申請工傷保險協(xié)議康復機構(gòu)需提交材料：
1.《金華市工傷保險協(xié)議康復機構(gòu)申請書》1份；
2.康復�。▍^(qū)）房、床位數(shù)量及康復業(yè)務用房使用面積（包括用房平面圖）等相關(guān)材料；
3.康復專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和專業(yè)康復治療師花名冊以及康復專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)康復治療師資格證書原件及復印件（加蓋單位公章）；
4.開展的主要康復項目及設備清單（包括型號及功能）。
五、工傷保險服務機構(gòu)有下列情形之一的，自經(jīng)辦機構(gòu)確認之日起24個月內(nèi)，不得再次申請：
（一）以弄虛作假等不正當手段報送申請材料的；
（二）因違反工傷保險規(guī)定而被解除服務協(xié)議的；
（三）有上述行為的直接責任人擔任法定代表人或企業(yè)負責人的新開辦機構(gòu)，自開辦24個月內(nèi)不得再次申請。
六、工傷保險服務機構(gòu)協(xié)議管理評估規(guī)程及事項。
（一）成立評估工作小組
各級經(jīng)辦機構(gòu)成立服務機構(gòu)協(xié)議管理評估工作小組，組長由經(jīng)辦機構(gòu)負責人擔任。工作小組由人力社保、醫(yī)保、衛(wèi)健和財政等部門人員、行業(yè)協(xié)會、參保單位、參保人員組成，其中參保人員可由參保單位推薦或參保人員自薦，經(jīng)辦機構(gòu)隨機選取。
（二）評估內(nèi)容
按照第三、第四條規(guī)定的內(nèi)容，對工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和康復機構(gòu)的準入條件和資質(zhì)進行評估。
（三）評估流程
1.申報
符合第四條準入條件的服務機構(gòu)，每年6月向各級經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，并提供申請所需資料等。
2.申請及初審
服務機構(gòu)按要求向各級經(jīng)辦機構(gòu)自愿提出納入?yún)f(xié)議管理的申請。各級經(jīng)辦機構(gòu)應對申請材料進行初審和篩選，材料不齊或不符合條件的及時告知服務機構(gòu)。
3.審核
經(jīng)辦機構(gòu)組織兩名以上工作人員進行書面審查，必要時對申報的服務機構(gòu)的基本條件及申報資料真實性進行核實，并出具審核意見。
4.評估評價
評估小組依據(jù)書面申報資料、現(xiàn)場查訪情況、服務承諾等進行評估。評估工作由紀檢部門監(jiān)督，形成擬納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)療機構(gòu)及康復機構(gòu)名單，報各級人力社保行政部門備案。
5.公示和公告。擬納入工傷保險協(xié)議管理的醫(yī)療機構(gòu)及康復機構(gòu)名單在金華市人力資源和社會保障網(wǎng)公示5個工作日。公示期滿無異議的，發(fā)文公布。
七、工傷保險服務機構(gòu)應在公示期滿結(jié)束后7個工作日內(nèi)與各級社保經(jīng)辦機構(gòu)在公開、公正、平等協(xié)商的基礎上簽訂服務協(xié)議，2個月內(nèi)配備工傷保險結(jié)算、監(jiān)管、服務等要求的信息系統(tǒng)，做好聯(lián)調(diào)測試，實現(xiàn)與各級經(jīng)辦機構(gòu)信息聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
八、市人力社保行政部門負責全市工傷保險服務機構(gòu)管理政策制定及監(jiān)督指導工作；各級人力社保行政部門負責服務機構(gòu)協(xié)議管理及監(jiān)督檢查工作。
九、市級經(jīng)辦機構(gòu)負責市區(qū)范圍內(nèi)工傷保險服務機構(gòu)的協(xié)議簽訂、組織實施及相關(guān)管理工作；各縣（市）經(jīng)辦機構(gòu)負責本轄區(qū)范圍內(nèi)工傷保險服務機構(gòu)的協(xié)議簽訂、組織實施及相關(guān)管理工作。
十、社會保障卡（含電子社會保障卡）作為工傷保險的就醫(yī)憑證。參保對象憑社會保障卡就醫(yī)、購藥時，工傷保險服務機構(gòu)應當予以身份校驗。
十一、工傷保險服務機構(gòu)負責工傷職工的醫(yī)療救治、康復醫(yī)療等服務。工傷保險服務機構(gòu)要明確專門管理機構(gòu)并配備專（兼）職人員，建立健全內(nèi)部管理制度，做好醫(yī)務人員工傷保險政策法規(guī)的宣傳和培訓。
十二、工傷保險服務機構(gòu)應嚴格執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《工傷康復診療規(guī)范（試行）》、《工傷康復服務項目（試行）》及醫(yī)療服務價格管理相關(guān)政策等規(guī)定，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，真實可靠。按照協(xié)議約定做好工傷醫(yī)療費用管理，并按時提交工傷職工費用結(jié)算清單；配合各級人力社保行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)，及時調(diào)取、據(jù)實出具醫(yī)療診斷證明書等有關(guān)醫(yī)學材料。
十三、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應實行首診負責制，首診醫(yī)療機構(gòu)負有治療和轉(zhuǎn)診的責任和義務。因技術(shù)設備等條件所限，確需轉(zhuǎn)院的，應按規(guī)定辦理工傷病人轉(zhuǎn)院手續(xù)。
十四、參保人就醫(yī)所發(fā)生的符合工傷保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算：
（一）應由工傷保險基金支付的醫(yī)療費和購配藥費，由工傷保險服務機構(gòu)按標準如實記帳，按月向經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算，其余費用由工傷保險服務機構(gòu)與參保人直接結(jié)算；
（二）工傷保險服務機構(gòu)涉嫌違規(guī)或違反協(xié)議的，在調(diào)查、處理期間，經(jīng)辦機構(gòu)可暫停費用結(jié)算。
十五、經(jīng)辦機構(gòu)與工傷保險服務機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用：
1.門診醫(yī)療費用支付，實行按項目付費，逐步實現(xiàn)人頭付費與項目付費相結(jié)合的付費方式。
2.住院醫(yī)療費用支付，實行單病種付費方式為主，其他付費方式為輔，考核浮動為補充的綜合付費方式。
十六、存在下列情況之一的，工傷保險基金不予支付：
（一）工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病所發(fā)生的費用；
（二）符合出院條件拒不出院繼續(xù)發(fā)生的費用；
（三）不在工傷保險各項目錄范圍內(nèi)所發(fā)生的費用；
（四）工傷職工在工傷保險服務機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的費用；
（五）不符合《工傷康復服務項目（試行）》、《工傷康復診療規(guī)范（試行）》的康復費用；
（六）其他不符合工傷保險有關(guān)規(guī)定的費用。
十七、建立工傷疑難病例專家討論制度，從勞動能力鑒定專家?guī)斐槿?-5名醫(yī)療專家，通過集體討論的方式對下列情況進行確認并出具意見。
1.單病種定額調(diào)整；
2.無法進行單病種結(jié)算、因病施治但費用異常等特殊的病例，需按項目結(jié)算；
3.治療非工傷引發(fā)的疾病開展的診療；
4.入出院指征存疑，存在不合理診療、用藥、收費的；
5.其它需要專家組討論確定的情況。
十八、經(jīng)辦機構(gòu)要依據(jù)協(xié)議加強對工傷保險醫(yī)療費用的管理和監(jiān)督檢查，按照工傷保險有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定，及時支付工傷職工發(fā)生的醫(yī)療費用；建立日�；�、考核機制，實現(xiàn)對工傷醫(yī)療費結(jié)算的監(jiān)控；健全工傷保險醫(yī)療費用管理制度和各類臺賬，做好費用的統(tǒng)計分析；定期聽取工傷保險服務機構(gòu)對工作的改進意見。
十九、工傷保險服務機構(gòu)有下列情形之一的，由經(jīng)辦機構(gòu)解除協(xié)議。
（一）弄虛作假、提供不實材料，騙取服務機構(gòu)資格的；
（二）欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取工傷保險基金的；
（三）掛名就醫(yī)、偽造病歷、住院病歷與住院醫(yī)療費明細不符；推諉工傷職工就醫(yī)，不能保證工傷職工正常的檢查、醫(yī)療和用藥的；違反診療項目收費標準和藥品及產(chǎn)品價格規(guī)定亂收費等情節(jié)嚴重，造成不良后果的；
（四）給工傷職工出具與其傷情不符的檢查檢驗報告、臨床診斷證明書，弄虛作假的；
（五）工傷保險服務機構(gòu)合并、注銷、解散的；
（六）其他違反工傷保險法規(guī)政策規(guī)定的。
二十、各級人力社保行政部門應加強對工傷保險服務機構(gòu)的服務、管理情況監(jiān)督檢查，對工傷保險服務機構(gòu)資格進行定期審核，聽取工傷職工、服務機構(gòu)以及社會各界對改進工傷保險工作的意見。
二十一、工傷保險基金實行分級管理，納入各級政府社會保障基金財政專戶管理，�？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡�人不得擠占挪用。
二十二、各級財政部門負責工傷保險有關(guān)財務會計管理制度的制定監(jiān)督檢查，負責工傷保險基金財政專戶核算和工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的預、決算審核，按時撥付工傷保險基金支出帳戶所需資金。
二十三、各級審計部門負責對工傷保險基金收支情況和管理情況進行審計監(jiān)督。
二十四、工傷保險服務機構(gòu)認為經(jīng)辦機構(gòu)未履行有關(guān)協(xié)議或者規(guī)定的，可以依法申請行政復議或行政訴訟。
二十五、縣（市、區(qū)）原已納入工傷協(xié)議康復機構(gòu)的，繼續(xù)按原辦法參照執(zhí)行。
縣（市、區(qū)）原已納入市域外工傷協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的，可按本辦法申請。
二十六、本辦法自2021年4月1日起施行，原有規(guī)定與本辦法不一致，以本辦法為準。
附件：
1.金華市工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)申請書
2.金華市工傷保險協(xié)議康復機構(gòu)申請書
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