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天津市工傷職工延長停工留薪期鑒定申請表(一)
作者: 來源: 發布時間:2019-01-15 16:38:00 瀏覽量:

天津市工傷職工延長停工留薪期鑒定申請表(一)

 

 

用人

單位

情況

用人單位:

聯系部門:

聯系人姓名:

聯系電話:

單位地址:

被鑒

定人

情況

姓名:

性別:

身份證號:

家庭住址:

聯系電話:

致傷時間:

傷殘部位:

臨床診斷:

醫院名稱:

門診或住院病歷號:

原停工留薪期:    月(自      年    月    日至      年    月    日)

損傷

部位

恢復

情況

用人

單位

意見

(蓋章)

年    月    日

勞鑒會

受理

意見

(蓋章)

年    月    日

此表一式二份,用人單位、勞鑒會各一份。




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