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 仲裁審查確認申請書

_________勞動人事爭議仲裁委員會：

我（我單位）與______________________的____________

____________________________________________________

________________________________________________等爭議事項，在 ____________________ 調(diào)解委員會（調(diào)解組織）的主持下，經(jīng)平等協(xié)商后達成調(diào)解協(xié)議書（編號為___________），現(xiàn)申請對該調(diào)解協(xié)議書進行仲裁審查確認。

                            申請人：                   

                                      （簽名或蓋章）

                                     年    月    日

　　　　　　　　　　　　仲裁審查確認須知
（請放在審查申請書背后印刷，印刷時去掉本行文字）
一、申請仲裁審查確認的范圍
經(jīng)企業(yè)勞動爭議調(diào)解委員會、事業(yè)單位人事爭議調(diào)解委員會等各類勞動人事爭議調(diào)解組織（以下簡稱調(diào)解組織）調(diào)解后，達成的調(diào)解協(xié)議，雙方當(dāng)事人可以申請仲裁審查確認。
二、雙方當(dāng)事人在遞交仲裁審查確認申請前應(yīng)注意以下幾點：1、申請人應(yīng)為當(dāng)事人一方，或具有民事行為能力和調(diào)解權(quán)限的委托代理人；2、雙方當(dāng)事人應(yīng)共同提交仲裁審查確認申請且該申請均為雙方當(dāng)事人的真實意思表示；3、申請仲裁審查確認的調(diào)解協(xié)議內(nèi)容應(yīng)屬于勞動爭議或人事爭議的受理范圍；4、仲裁委員會應(yīng)具有管轄權(quán)；5、申請書及有關(guān)材料應(yīng)齊備并符合要求。
三、應(yīng)提交的書面材料：1、仲裁審查確認申請書；2、調(diào)解協(xié)議原件一份；3、其它材料。勞動者提交（1）本人《居民身份證》及復(fù)印件一份；（2）如委托代理人代為提出仲裁審查確認申請的，需提交勞動者本人、委托代理人的《居民身份證》及復(fù)印件一份及《授權(quán)委托書》一份；用人單位提交（1）《營業(yè)執(zhí)照》或《組織機構(gòu)代碼證》（副本）的復(fù)印件一份；（2）法人代表（主要負責(zé)人）身份證明書一份；（3）委托代理人身份證明一份；（4）授權(quán)委托書一份。
四、溫馨提示
1、收到仲裁委員會的仲裁審查確認受理通知書后，請當(dāng)事人按時到場，一方當(dāng)事人經(jīng)仲裁委員會通知無正當(dāng)理由拒不到場或未經(jīng)仲裁員同意中途離開的，按撤回仲裁審查確認申請?zhí)幚怼?br /> 2、仲裁調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，發(fā)生法律效力；一方當(dāng)事人拒絕履行約定義務(wù)的，另一方當(dāng)事人可以依法向人民法院申請強制執(zhí)行。