山東省人力資源和社會保障廳 山東省財政廳
山東省衛生健康委員會關于推進工傷保險
異地就醫直接結算工作的通知
魯人社字〔2024〕22號
各市人力資源社會保障局、財政局、衛生健康委：
為切實推進工傷保險跨省異地就醫和省內異地就醫直接結算工作，更好保障工傷職工工傷醫療權益，不斷提升工傷保險服務的便捷度和工傷職工的獲得感，根據《人力資源社會保障部財政部國家衛生健康委關于開展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作的通知》（人社部發〔2024〕11號）要求，現就推進工傷保險異地就醫直接結算工作通知如下：
一、啟動實施工傷保險省內異地就醫直接結算
自2024年4月1日起，啟動實施工傷保險省內異地就醫直接結算。
（一）申請條件。參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認的異地（設區的市以外）轉診轉院、異地長期居住及常駐異地工作的工傷職工，可以申請異地就醫費用的直接結算。
（二）結算范圍。異地就醫工傷職工在就醫地發生的無第三方責任的工傷醫療費、工傷康復費（包括門診費用和住院費用）和輔助器具配置費。
（三）結算政策。異地就醫的工傷醫療費、工傷康復費，執行就醫地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準等有關規定；工傷康復服務項目、輔助器具配置目錄和費用限額標準執行我省相關規定。工傷職工在異地就醫備案期間，實際在參保地就醫的，在參保地按規定報銷。
（四）醫療機構。異地就醫直接結算啟動后，各市應至少選擇一家協議機構開展異地就醫直接結算，并逐步推開。異地就醫直接結算協議機構可以通過山東省人力資源和社會保障廳門戶網站查詢，首批直接結算協議機構見附件1。省級經辦機構要及時更新全省協議工傷醫療、工傷康復、輔助器具配置機構信息。
（五）就醫管理。工傷職工異地就醫前，應通過線上或線下渠道向參保地經辦機構備案并經審核同意。經審核同意的異地轉診轉院工傷職工到設區的市以外就醫所需的交通食宿費、異地就醫工傷職工的住院伙食補助費，按參保地規定執行。
（六）結算方式。工傷職工在異地直接結算協議機構就醫的工傷醫療費、工傷康復費和輔助器具配置費，可在就醫機構直接結算；工傷職工在尚未實現直接結算協議機構就醫的工傷醫療費、工傷康復費和輔助器具配置費，在參保地按規定報銷。
山東省工傷保險異地就醫直接結算經辦規程另行制定。
二、扎實做好工傷保險跨省異地就醫直接結算試點
按照國家要求，自2024年4月1日起，我省開展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點，試點期限一年。
（一）試點城市及協議機構。濟南、青島、淄博、東營、煙臺、德州等6市為我省跨省異地就醫直接結算試點城市。試點期間，我省開展跨省異地就醫直接結算的協議醫療機構、康復機構、輔助器具配置機構見附件2，其他省市開展跨省異地就醫直接結算試點的協議機構可通過國家社會保險公共服務平臺等查詢。
（二）結算范圍。我省試點城市符合跨省異地就醫直接結算條件的工傷職工，在其他省跨省異地就醫直接結算協議機構發生的無第三方責任的住院工傷醫療費、住院工傷康復費和輔助器具配置費。
（三）嚴格備案。工傷職工跨省異地就醫前，應向參保地經辦機構備案并經審核同意。可通過國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333APP、電子社保卡等全國統一服務入口或本地線上線下渠道辦理異地備案手續。異地長期居住（工作）工傷職工異地就醫備案有效期為12個月，自備案之日起3個月后可以變更或取消備案。
（四）規范就醫。跨省異地就醫的工傷職工應在就醫地直接結算協議機構就醫或配置輔助器具，參保地經辦機構應將線下辦理的備案信息及時上傳至全國工傷保險異地就醫結算系統，并進行動態管理。工傷職工入院時，就醫地協議機構應核對工傷職工身份信息和備案信息，因傷施治，傷病分離，合理診療。
（五）強化資金管理。省級經辦機構要會同財政部門按規定及時撥付預付金，定期結算和清算，加強資金管理，強化稽核管控，積極配合參保地開展事后監督工作。
（六）推進社保卡應用。社保卡作為工傷職工異地就醫身份識別和直接結算憑證。工傷職工申請異地就醫的，參保地經辦機構應確保其持有社保卡，對有異地就醫需求的人員優先發放社保卡，同時引導簽發電子社保卡。
三、工作要求
（一）提高認識，加強組織領導。工傷保險異地就醫直接結算是人力資源社會保障系統信息化便民服務創新提升行動的重要任務，是保障工傷職工權益的重要舉措。各級各部門要充分認識實現異地就醫直接結算的重大意義，加強溝通，協調配合，形成合力，確保異地就醫結算政策落實落地。
（二）壓實責任，做好服務監管。各級人力資源社會保障部門要發揮牽頭作用，統籌謀劃，協調推進，要加強隊伍建設，合理配置專業工作人員，確保異地就醫管理服務需要。財政部門要按規定及時劃撥異地就醫資金，合理安排工作經費，做好資金管理。衛生健康部門指導醫療機構積極配合做好異地就醫結算工作，保證服務質量，提高工作效率。就醫地經辦機構應將異地就醫工作納入協議管理范圍，完善協議相關內容，加強基金支出管理，定期開展檢查。參保地應加強與就醫地溝通協調，建立工傷醫療異地就醫管理機制，實施數據稽核，加強事后監管，科學有效開展相關異地就醫管理工作。
（三）普及政策，做好宣傳引導。各級人力資源社會保障部門要結合工傷保險主題普法宣傳、工傷預防宣傳培訓等活動，充分利用12333咨詢服務電話、各地門戶網站和官方“微信公眾號”等渠道，引導合理有序就醫，宣傳解讀工傷職工異地就醫的政策，提供工傷保險異地就醫經辦指南、查詢投訴等服務，不斷提高公共服務的可及性。
各市人力資源社會保障部門要適時牽頭開展工作評估，加強運行分析，完善工作措施，提出下步工作安排。工作推進中遇到重大問題，請及時報告省人力資源社會保障廳。
附件：
1.工傷保險省內異地就醫直接結算協議機構（首批）
2.工傷保險跨省異地就醫直接結算協議機構
山東省人力資源和社會保障廳
山東省財政廳
山東省衛生健康員會
2024年3月25日
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