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北京市   區(qū)（縣）人力資源和社會保障局

不予工傷認(rèn)定決定書

編號：

申請人：　

職工姓名：         性別：        年齡：

身份證號碼： 

用人單位：                      

職業(yè)/工種/工作崗位： 

　   年  　 月　   日受理          的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

       同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形；或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第      項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形。現(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。

如對本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向       申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

（工傷認(rèn)定專用章） 

年    月    日 

  注：本通知一式三份，社會保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。