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【案情簡介】

胡某于2015年3月到某交通建設公司在某縣國道改建項目工地從事鋼筋工。2015年7月2日，胡某在作業(yè)時不慎從高處摔下，致使全身多處受傷，就近送醫(yī)后住院治療了三個多月。因交通建設公司項目部工作人員對工傷保險經(jīng)辦的相關規(guī)定不了解，公司工作人員并未在胡某入職該公司工作后及時向社保經(jīng)辦機構(gòu)申報其名冊。直到2015年10月初公司到人力社保局咨詢時，交通建設公司才了解到項目已經(jīng)在開工前就按工程造價繳納了工傷保險費，但在用工時應當及時向社保機構(gòu)申報花名冊。10月10日，交通建設公司向社保經(jīng)辦機構(gòu)補報了花名冊，并同時向人力社保局提出工傷認定申請。2016年3月，胡某經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定為六級傷殘。在胡某住院治療期間，因其傷情嚴重，其超出工傷保險用藥目錄范圍以外的醫(yī)療費有2萬多元。且因某交通建設公司未及時向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報備用工花名冊，在某交通建設公司向社保經(jīng)辦機構(gòu)申報花名冊前發(fā)生的醫(yī)療費社保基金不予賠付。后因雙方協(xié)商不成，胡某提出勞動仲裁申請，要求某交通建設公司賠償一次性傷殘補助金、醫(yī)療補助金、就業(yè)補助金、墊付的醫(yī)療費等共計51萬元。

【爭議焦點】

胡某住院時超出工傷保險用藥范圍以外的醫(yī)療費如何承擔？

【處理結(jié)果】

經(jīng)仲裁委調(diào)解，雙方達成協(xié)議:由某交通建設公司一次性賠償胡某各項工傷保險待遇共計33.63萬元，雙方解除勞動關系。

【案例評析】

在工傷事故發(fā)生后就醫(yī)時,工傷職工、用人單位一般情況下都并未考慮到超范圍用藥這一問題。在醫(yī)治過程中，由于醫(yī)療的專業(yè)性，基本上就是醫(yī)生怎么治就怎么治，等到社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷時才發(fā)現(xiàn)很多費用不能賠付，致使雙方在這塊醫(yī)療費的承擔上產(chǎn)生糾紛。實踐中，多數(shù)用人單位都對上述費用的承擔并無異議，但也經(jīng)常遇到有用人單位不愿承擔或個別勞動者過度治療引發(fā)爭議。我國工傷保險的目的在于保障受傷職工最基本的醫(yī)療需要。《工傷保險條例》 第30條規(guī)定：“治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。”但進行急救、搶救期間，用藥、診療范圍原則上不受“工傷保險三個目錄”限制，由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)工傷職工的救治需要實施救治。在治療過程中，如工傷醫(yī)療機構(gòu)已向工傷職工說明，工傷職工自行選擇超出目錄范圍的治療方案所產(chǎn)生的費用，未經(jīng)用人單位和基金同意的，由工傷職工承擔。已經(jīng)用人單位或基金同意的，該費用由同意的承擔。我省仲裁機構(gòu)《關于審理勞動爭議案件若干問題的解答（二）》第十六條規(guī)定“勞動者工傷醫(yī)療費超出社保基金報銷目錄范圍的費用原則上不應由用人單位承擔，但超出目錄范圍的費用經(jīng)用人單位同意或者認可的除外。”

【啟示思考】

工傷賠償類案件,案情相對較為簡單，《工傷保險條例》、《工傷認定辦法》、《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》，及國家有關工傷保險的一系列規(guī)定，對工傷保險待遇支付做出了較為明確的規(guī)定。工傷保險屬社會保險，雖然對勞動者保護實行的是無過錯責任，但在待遇支付方面仍屬于基本保障。因此，勞動者在工作中，一定要牢固樹立安全生產(chǎn)意識，掌握安全操作規(guī)程，嚴格遵守安全操作流程，盡量降低、杜絕工傷事故的發(fā)生。對發(fā)生的工傷救治，除急救、搶救外，原則上應在工傷醫(yī)療目錄內(nèi)進行治療；對未經(jīng)用人單位同意或過度治療的，一般由工傷職工自行承擔。（浙江省2016年度勞動爭議典型案例）