《工傷保險條例》第三十條規定，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷目錄、工傷藥品目錄是由衛生行政部門參與制定的，制定時已經考慮了工傷職工治愈的基本需求。一般來說，“三項目錄”能滿足工傷職工的治療需要。
但現實社會中，工傷職工的醫療費用往往超出工傷醫療三個目錄規定的費用。工傷保險的目的是為了讓工傷職工獲得醫療救治和經濟補償，工傷保險不考慮工傷職工的過錯。工傷職工一般收入不高，讓其承擔工傷保險目錄以外的費用，對工傷職工來說顯得比較冷酷，也有違工傷保險的無過錯原則。但如果不對工傷醫療費用控制，放開治療，超出一般標準，將導致基金難以負擔。因此，對工傷治療進行一定程度的限制是必要的。按照工傷保險條例第三十條的規定，工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院社會保險行政部門會同國務院衛生行政部門、食品藥品監督管理部門等部門規定。
規定很明確，現實生活越很復雜，在實務中總出現一些使用工傷保險目錄以外醫療費用：一、為及時救治，來不及將工傷職工送往定點的工傷醫療服務機構。二、工傷職工為了享受更好的醫療服務，主動要求超出目錄以外的醫療標準治療。三、工傷醫療目錄中的診療標準不能滿足工傷職工治療的需要。四、醫療機構擅自提高治療標準。等等。對超出工傷保險目錄以外的醫療費用，如何負擔，各地法院也沒有形成統一的意見，有的一味讓用人單位承擔，有的讓勞動者自行負擔，有的要求醫療機構行使告知義務，如何在工傷職工、用人單位、基金和醫療機構平衡，既能保證工傷職工獲得必要的、合理的治療，同時又可以分散用人單位的風險，需要進行規范：
一、進行急救、搶救期間，用藥、診療范圍不受“三個目錄”限制，由醫療機構根據工傷職工的救治需要實施救治。
二、在治療過程中，工傷醫療機構未盡告知義務，可在“三個目錄”范圍治療卻超出目錄治療的，可根據《侵權責任法》第五十五條“ 醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任”的規定，由醫療機構承擔該費用。
三、在治療過程中，工傷醫療機構已向工傷職工說明，工傷職工自行選擇超出目錄范圍的治療方案所產生的費用，未經用人單位和基金同意的，由工傷職工承擔。已經用人單位或基金同意的，該費用由同意的承擔。
四、在治療過程中，確因使用超出“三個目錄”標準治療的，由工傷醫療機構提出方案報社保經辦機構核準后，由工傷保險基金支付。
來源：萬州法院
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冀公網安備13010202003181號