附件1：
江蘇省XX市職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定申請表（樣表）
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申請類型 |
□1.初次鑒定申請 □2.復核鑒定申請，初次鑒定結論編號： 初次鑒定結論： |
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被鑒定人員信息表 |
用人單位（蓋章） 聯系人 聯系電話 聯系（收信）地址 市 區（縣） 街道（鎮） 郵編 （注：掛靠人員填寫檔案、保險掛靠單位，并由掛靠單位蓋章） |
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被鑒定人姓名 ___ 性別（□男 □女） 年齡 _ __ 身份證號碼 （18位） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被鑒定人類型（選其中一項打√） |
近 期 照 片 |
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□1.在職職工；□2.直系親屬；□3.其他人員 |
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被鑒定人現居住地址： 市 區（縣） 街道（鎮） 郵編 聯系電話（至少選填一項）： 手機 固定電話 |
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勞動能力鑒定結論領取方式（選其中一項打√） □1.被鑒定人、用人單位自�。� □2.郵寄：被鑒定人現居住地址、用人單位聯系（收信）地址； □3.被鑒定人收信人 聯系電話 詳細地址： 市 區（縣） 街道（鎮） 郵編 |
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申請事項確認欄 |
主要疾病：a. b. c. 病傷初發時間 病程持續時間 1.病傷發生情況及初次診斷：
2.治療過程簡況：
3.目前病傷情況：
4. 鑒定目的（選其中一項打√） □a. 非因工傷殘或因病退休；□b.供養直系親屬救濟；□c.其他 申請鑒定的理由：
我 （被鑒定人/監護人簽名）已詳細閱讀“江蘇省XX市職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力鑒定申請表填報指南”，確保填寫內容 （橫線內填寫“真實準確”）。 年 月 日 |
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1.隨附材料（打√）：□二代身份證復印件；□供養親屬證明；□門診病歷復印件；□醫學診斷證明；□檢查化驗報告復印件；□病理報告復印件；□出入院記錄；□初次鑒定結論； □其它： 2.病歷資料需提供原件核對，住院期間病史材料復印件需加蓋醫院病案室復印專用章。
遞交人簽名： 接收人簽名： 年 月 日 年 月 日 |
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冀公網安備13010202003181號