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 常工險(xiǎn)函〔2013〕36號(hào)

關(guān)于下發(fā)《市屬改制企業(yè)工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門(mén)診就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程》的通知

市直有關(guān)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
按照市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局《關(guān)于調(diào)整市屬改制企業(yè)工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門(mén)診醫(yī)療管理辦法的通知》（常人社發(fā)[2013]31號(hào)）文件要求，我處制定了《市屬改制企業(yè)工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門(mén)診就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)于12月1日起施行。

　　常德市工傷保險(xiǎn)處

　　2013年11月8日

市屬改制企業(yè)工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門(mén)診就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程

第一章　總　則

　　第一條　根據(jù)常德市人力資源和社會(huì)保障局、常德市財(cái)政局《關(guān)于調(diào)整市屬改制企業(yè)工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門(mén)診醫(yī)療管理辦法的通知》（常人社發(fā)[2013]31號(hào)）文件規(guī)定，為進(jìn)一步做好市屬改制企業(yè)工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門(mén)診就醫(yī)工作，特制定本經(jīng)辦規(guī)程。
第二條　本規(guī)程適用常人社發(fā)[2013]31號(hào)規(guī)定范圍內(nèi)的工傷職工及市屬改制企業(yè)工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市工傷門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

第二章　首診醫(yī)院選擇與確定

第三條　居住在本行政區(qū)域內(nèi)工傷職工舊傷復(fù)發(fā)需要門(mén)診就醫(yī)的，選擇首診醫(yī)院的基本程序是：
（一）選擇醫(yī)院。工傷職工或其近親屬應(yīng)攜帶工傷職工本人有效身份證件原件，選擇一家公布的市工傷門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)做為舊傷復(fù)發(fā)門(mén)診首診醫(yī)院，并填寫(xiě)《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門(mén)診醫(yī)療首診醫(yī)院申請(qǐng)表》；
（二）醫(yī)院登記管理。首診醫(yī)院按下列程序進(jìn)行登記管理：
1.對(duì)工傷職工身份證件原件進(jìn)行審核；
2.進(jìn)入市工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)（醫(yī)院社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)），對(duì)工傷職工填報(bào)的相關(guān)信息進(jìn)行審核確認(rèn)；
3.采集工傷職工指模。利用市工傷保險(xiǎn)處規(guī)定的指紋打卡機(jī)，采集工傷職工指紋，建立好指紋信息庫(kù)。工傷職工因疾病、行動(dòng)障礙等原因不能采集指模的，應(yīng)到首診醫(yī)院填寫(xiě)《工傷職工近親屬代留指模申請(qǐng)表》（附件1），由其所在社區(qū)或其近親屬所在單位證明（證明工傷職工身體狀況、與其近親屬的關(guān)系和詳細(xì)居住地址），經(jīng)市工傷門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷保險(xiǎn)辦公室審核確認(rèn)，報(bào)市工傷保險(xiǎn)處同意后，由其近親屬代留指模；
4.按規(guī)定建立《市屬改制企業(yè)工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門(mén)診登記表》（附表2）；
5.將本醫(yī)院登記的工傷職工情況上傳給市工傷保險(xiǎn)處。
第四條　居住在本行政區(qū)域外工傷職工舊傷復(fù)發(fā)需要門(mén)診就醫(yī)的，應(yīng)攜帶本人有效身份證，按下列程序選擇首診醫(yī)院：
（一）選擇一家當(dāng)?shù)毓�傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（無(wú)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可選擇一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由當(dāng)?shù)毓�傷保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具書(shū)面證明）；
（二）填寫(xiě)《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)異地就醫(yī)申請(qǐng)表》（在市工傷保險(xiǎn)處領(lǐng)取或在市工傷保險(xiǎn)處網(wǎng)站下載）；
（三）醫(yī)院工傷保險(xiǎn)辦公室（無(wú)工傷保險(xiǎn)辦公室的由醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室代替，下同）審核工傷職工身份證信息；
（四）工傷職工將選擇的首診醫(yī)院情況及申請(qǐng)表報(bào)市工傷保險(xiǎn)處備案。
居住在本行政區(qū)域內(nèi)，但因特殊原因不能在市工傷門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診治療的，按本條規(guī)定辦理。
第五條　因經(jīng)常居住地發(fā)生變化需調(diào)整首診醫(yī)院的，工傷職工應(yīng)事先向市工傷保險(xiǎn)處提出書(shū)面申請(qǐng)，并提交現(xiàn)所在社區(qū)（或有關(guān)單位）出具的居住地發(fā)生變化證明材料，經(jīng)批準(zhǔn)后可調(diào)整首診醫(yī)院。

 第三章　工傷門(mén)診治療

第六條　在市工傷門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)有治療史的工傷職工，醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行舊傷復(fù)發(fā)治療的基本程序是：
（一）核對(duì)工傷職工身份證原件并進(jìn)行指紋驗(yàn)證；
（二）對(duì)工傷職工舊傷復(fù)發(fā)情況進(jìn)行診斷；
（三）制定工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療方案，并將方案報(bào)市工傷保險(xiǎn)處審核。
（四）按批準(zhǔn)的方案治療并將門(mén)診費(fèi)用掛賬。
第七條　在市工傷門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)治療史的工傷職工，醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行舊傷復(fù)發(fā)治療的基本程序是：
（一）審核工傷職工身份證原件，建立指模信息并進(jìn)行登記，在市工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中核對(duì)相關(guān)情況；
（二）醫(yī)師審核工傷職工既往病史資料，進(jìn)行相關(guān)檢查，制定門(mén)診治療方案，并將方案報(bào)市工傷保險(xiǎn)處審核；
（三）按核準(zhǔn)的方案進(jìn)行治療并將門(mén)診費(fèi)用掛賬。
第八條　工傷職工需在非市工傷門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療的，按下列程序辦理：
（一）醫(yī)院審核工傷職工身份證原件；
（二）醫(yī)師根據(jù)既往病史資料，進(jìn)行相關(guān)檢查，制定門(mén)診治療方案，工傷職工或其近親屬通過(guò)傳真、電子郵件等方式并將方案報(bào)送市工傷保險(xiǎn)處審核；
（三）醫(yī)院按核準(zhǔn)的方案治療，工傷職工墊付門(mén)診費(fèi)用。
第九條　工傷職工因病情緊急需門(mén)診治療的，可選擇就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治，并辦理相關(guān)手續(xù)：
在非市工傷門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，工傷職工本人或其近親屬需在5個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)傳真、電子郵件等方式向市工傷保險(xiǎn)處補(bǔ)辦《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門(mén)診治療申請(qǐng)表》。
第十條　工傷職工舊傷復(fù)發(fā)門(mén)診治療需使用特檢特治項(xiàng)目和特殊藥品的，市工傷門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列程序辦理：
（一）經(jīng)治醫(yī)師提出書(shū)面使用理由（已在治療方案中明確了需要特檢特治項(xiàng)目或特殊藥品的可直接使用）；
（二）醫(yī)院工傷保險(xiǎn)辦公室審核；
（三）市工傷保險(xiǎn)處審批。
第十一條　工傷職工在市工傷門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，首診醫(yī)院應(yīng)攜帶下列資料每月與市工傷保險(xiǎn)處結(jié)算一次門(mén)診費(fèi)用：
（一）門(mén)診發(fā)票原件；
（二）門(mén)診雙聯(lián)處方、電腦取藥小票（發(fā)票已注明取藥明細(xì)的，可不提供）；
（三）工傷職工門(mén)診就醫(yī)指紋資料；
（四）門(mén)診就醫(yī)明細(xì)帳單（工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中的工傷門(mén)診消費(fèi)明細(xì)匯總清單）。
第十二條　工傷職工在非市工傷門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，工傷職工本人或近親屬不定期地與市工傷保險(xiǎn)處結(jié)算門(mén)診費(fèi)用，結(jié)算時(shí)應(yīng)攜帶下列資料：
（一）門(mén)診發(fā)票原件；
（二）門(mén)診雙聯(lián)處方、取藥電腦小票（發(fā)票已注明取藥明細(xì)的，可不提供）；
（三）醫(yī)院門(mén)診病歷本、門(mén)診診斷證明書(shū)。
市工傷保險(xiǎn)處按規(guī)定進(jìn)行審核結(jié)算后，將所結(jié)算的費(fèi)用打至工傷職工本人的銀行賬號(hào)。

第四章　舊傷復(fù)發(fā)治療爭(zhēng)議處理

第十三條　工傷職工在舊傷復(fù)發(fā)門(mén)診治療中對(duì)傷殘部位、工傷治療、并發(fā)癥等有爭(zhēng)議的，按下列程序辦理：
（一）工傷職工本人或其近親屬向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)書(shū)面申請(qǐng)，并填寫(xiě)《常德市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》；
（二）市勞動(dòng)能力鑒定委員組織醫(yī)療技術(shù)鑒定；
（三）市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療技術(shù)鑒定意見(jiàn)出具《常德市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》；
（四）工傷職工或其近親屬憑《常德市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》向市工傷保險(xiǎn)處提出調(diào)整門(mén)診醫(yī)療方案申請(qǐng)；
（五）市工傷保險(xiǎn)處按照鑒定結(jié)論，組織醫(yī)院專(zhuān)家對(duì)治療方案進(jìn)行審核調(diào)整。
經(jīng)過(guò)勞動(dòng)能力鑒定，傷情與工傷職工申請(qǐng)傷情相符的，鑒定、檢查費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付；鑒定傷情與申請(qǐng)傷情不符的，鑒定、檢查費(fèi)用由工傷職工本人承擔(dān)。
第十四條　市工傷門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)市工傷保險(xiǎn)處核定的工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療方案有有爭(zhēng)議的，按下列程序辦理：
1.向市工傷保險(xiǎn)處提出書(shū)面申請(qǐng)；
2.市工傷保險(xiǎn)處會(huì)同市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)組織醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家進(jìn)行論證；
3.經(jīng)論證需修改的，市工傷保險(xiǎn)處調(diào)整后下發(fā)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

第五章　門(mén)診醫(yī)療監(jiān)督管理

第十五條　市工傷門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工傷職工門(mén)診醫(yī)療中有下列行為的，工傷保險(xiǎn)基金不予結(jié)算門(mén)診費(fèi)用：
（一）資格審核不嚴(yán)，經(jīng)查實(shí)有工傷職工冒名頂替治療的；
（二）在市工傷保險(xiǎn)處核準(zhǔn)的治療方案之外進(jìn)行檢查、治療和開(kāi)具藥品的；
（三）未經(jīng)市工傷保險(xiǎn)處批準(zhǔn)進(jìn)行特檢特治及使用特殊藥品的；
（四）未經(jīng)市工傷保險(xiǎn)處批準(zhǔn)擅自接受工傷職工在非確認(rèn)的首診醫(yī)院治療的；
（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。
第十六條　工傷職工在門(mén)診醫(yī)療中有下列行為的，工傷保險(xiǎn)基金不予結(jié)算門(mén)診費(fèi)用：
（一）冒名頂替治療的；
（二）未經(jīng)市工傷保險(xiǎn)處批準(zhǔn)擅自在非首診醫(yī)院門(mén)診治療的；
（三）在市工傷保險(xiǎn)處核準(zhǔn)的治療方案之外進(jìn)行檢查、治療和開(kāi)具藥品的；
（四）在非市工傷門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救急診未按規(guī)定補(bǔ)辦手續(xù)的。
（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

第六章　　附　則

第十八條　本規(guī)程自2013年12月1日起施行。

點(diǎn)擊下載附件：1、工傷職工近親屬代留指模申請(qǐng)表

2、市屬改制企業(yè)工傷職工門(mén)診登記表