事故傷害報(bào)告表
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單位名稱 |
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法定代表人或 主要負(fù)責(zé)人姓名 |
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單位性質(zhì) |
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是否參加 工傷保險(xiǎn) |
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單位地址 |
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郵政編碼 |
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受傷害職工姓名 |
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參加工作時(shí)間 |
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工種 |
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用工形式 |
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事故發(fā)生時(shí)間 |
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事故發(fā)生地點(diǎn) |
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事故類型 |
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上報(bào)時(shí)間 |
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傷害部位 |
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傷害程度 |
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事故經(jīng)過及意見 |
用人單位負(fù)責(zé)人簽名： （公章）
年 月 日 |
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主管單位意見 |
負(fù)責(zé)人簽名： （公章）
年 月 日 |
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備注 |
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