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工傷醫(yī)療目錄以外的非必要、非合理治療，由勞動者自行承擔治療費

——韋麗訴財鑫公司工傷保險待遇糾紛案

本案要旨：工傷保險旨在保障受傷職工最基本的醫(yī)療需要，對于工傷醫(yī)療目錄以外的治療，若單位能夠舉證證明其非必要性與非合理性，則相應(yīng)治療費用應(yīng)由勞動者自行承擔。

附判決書：

重慶市第一中級人民法院

民事判決書

（2015）渝一中法民終字第05213號

上訴人（原審原告）：韋麗。

被上訴人（原審被告）：重慶財鑫工貿(mào)有限責任公司。

上訴人韋麗與被上訴人重慶財鑫工貿(mào)有限責任公司（以下簡稱財鑫公司）勞動爭議一案，重慶市渝北區(qū)人民法院于2015年6月10日作出（2015）渝北法民初字第07128號民事判決，韋麗不服該判決，向本院提起上訴。本院依法由審判員李立新?lián)�任審判長，審判員鄧山主審，與代理審判員張薇共同組成合議庭，于2015年10月21日對本案進行了審理。韋麗及其委托代理人羅玉寨，財鑫公司的委托代理人李銀華均到庭參加了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

一審法院查明：韋麗系財鑫公司職工，財鑫公司為韋麗參加了工傷保險。2013年12月14日，韋麗在上班時調(diào)解水閥門開關(guān)不慎頭發(fā)被主軸卷入致其頭部受傷，后在重慶市北部新區(qū)第二人民醫(yī)院住院治療44天，診斷為頭皮廣泛性撕脫傷，失血性休克代償期、頭皮挫裂傷、傷口異物，財鑫公司支付了醫(yī)療費。××區(qū)科做整形手術(shù)住院治療4天，韋麗支付了醫(yī)療費36321.8元。2014年2月8日，重慶北部新區(qū)管理委員會認定韋麗受傷性質(zhì)屬于工傷，2014年4月16日，韋麗向重慶北部新區(qū)勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請，該委于2014年6月27日作出勞動能力鑒定結(jié)論通知書，韋麗被鑒定為九級傷殘，無護理依賴。

2015年1月5日，韋麗向重慶北部新區(qū)勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，要求解除雙方的勞動關(guān)系，財鑫公司支付醫(yī)療費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性就業(yè)補助金、住院伙食補助費、住院期間護理費、停工留薪期工資、鑒定期間生活津貼、交通費。該委裁決解除雙方的勞動關(guān)系，財鑫公司支付韋麗一次性就業(yè)補助金38268元、住院期間護理費3840元、停工留薪期工資29298元、交通費400元，扣除財鑫公司支付給韋麗的15257.6元及借支7000元，財鑫公司應(yīng)向韋麗支付49548.4元，駁回了韋麗的其他仲裁請求。韋麗不服遂起訴至一審法院。

韋麗受傷前的月的平均工資為4883元，韋麗受傷后，財鑫公司向韋麗支付了停工留薪期工資15257.6元，并借支給韋麗7000元。

庭審中，雙方一致確認勞動關(guān)系于2015年3月11日解除。財鑫公司同意支付韋麗交通費400元，同意按照仲裁裁決向韋麗支付款項。韋麗明確其要求財鑫公司支付應(yīng)由工傷保險基金支付的款項是因為財鑫公司未為韋麗足額繳納工傷保險費用。

韋麗一審訴稱：2013年12月14日，韋麗在財鑫公司上班時調(diào)解水閥門開關(guān)不慎頭發(fā)被主軸卷入致頭部受傷。韋麗所受傷害被認定為工傷，勞動能力鑒定為九級。現(xiàn)因財鑫公司不支付工傷賠償費用，故韋麗起訴至法院，請求判令：1、解除韋麗與財鑫公司的勞動關(guān)系；2、財鑫公司向韋麗支付醫(yī)療費36312.8元、一次性傷殘補助金43947元（4883元×9個月）、一次性醫(yī)療補助金17008元（4252元×4個月）、一次性就業(yè)補助金38268元（4252元×9個月）、住院伙食補助費384元（48天×8元）、護理費9119元（48天×4132/21.75）、停工留薪期工資58596元（4883元×12個月）、勞動能力鑒定期間的生活津貼6836元（4883元×0.7×2）、交通費2000元，共計212470.8元。

財鑫公司一審辯稱：同意解除勞動關(guān)系；認可韋麗工傷的事實，九級無異議，但韋麗主張的費用過高，其中有一部分應(yīng)當由工傷基金承擔；財鑫公司在韋麗工傷期間支付過停工留薪期工資，還借支7000元給韋麗，這些費用應(yīng)當從韋麗的工傷保險待遇中予以抵扣。

一審法院認為：韋麗與財鑫公司一致確認雙方的勞動關(guān)系于2015年3月11日解除，予以認可。

財鑫公司為韋麗參加了工傷保險，應(yīng)由工傷保險基金向韋麗支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、住院期間伙食補助費、醫(yī)療費。故韋麗要求財鑫公司支付醫(yī)療費36312.8元、一次性傷殘補助金43947元、一次性醫(yī)療補助金17008元、住院伙食補助費384元的訴訟請求一審法院不予支持。韋麗主張財鑫公司未足額為韋麗繳納工傷保險，工傷基金實際向韋麗支付的金額與足額繳納應(yīng)支付的金額之間的差額應(yīng)由財鑫公司補足，但韋麗未舉示證據(jù)證明確有差額存在及差額的具體金額，故對韋麗的該項主張一審法院不予采信。

七級至十級工傷職工本人提出與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系的，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金，以解除合同時全市上年職工月平均工資為基數(shù)發(fā)放，九級9個月。故財鑫公司應(yīng)向韋麗支付一次性傷殘就業(yè)補助金4252元×9個月=38268元。

在停工留薪期內(nèi)，員工工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。韋麗頭皮廣泛性撕脫傷，失血性休克代償期、頭皮挫裂傷、傷口異物，停工留薪期應(yīng)為6個月。在勞動能力鑒定期間，未能上班的工傷職工由用人單位按本人工資的70%按月發(fā)給生活津貼，該生活津貼應(yīng)從申請勞動能力鑒定之日起計算至鑒定結(jié)論作出之日止。停工留薪期未滿便申請勞動能力鑒定的，應(yīng)視為停工留薪期結(jié)束，停發(fā)停工留薪期工資，計發(fā)鑒定期間生活津貼。2013年12月14日韋麗受傷，2014年4月16日韋麗向重慶市北部新區(qū)勞動鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請，該委于2014年6月27日作出勞動能力鑒定結(jié)論通知書，勞動能力鑒定期與停工留薪期重合，韋麗的停工留薪期應(yīng)于申請鑒定之日結(jié)束，財鑫公司應(yīng)支付韋麗2013年12月14日至2014年4月15日期間的停工留薪期工資4883元/月×4個月=19532元，支付韋麗2014年4月16日至2014年6月27日期間的鑒定期間生活津貼4883元/月×70%×2.37個月=8100.9元。

韋麗住院期間，財鑫公司應(yīng)支付護理費80元/天×48天=3840元。財鑫公司自愿向韋麗支付交通費400元，一審法院予以認可。

韋麗受傷后，財鑫公司向其發(fā)放的款項15257.6元及韋麗在財鑫公司處的借支7000元，應(yīng)從財鑫公司應(yīng)支付的工傷款項中予以抵扣。故財鑫公司應(yīng)向韋麗支付的金額為一次性傷殘就業(yè)補助金38268元＋停工留薪期工資19532元＋鑒定期間生活津貼8100.9元＋護理費3840元＋交通費400元-22257.6元=47883.3元，財鑫公司自愿按照仲裁裁決的金額49548.4元向韋麗支付，是其對自身權(quán)利的處分，一審法院予以認可。

據(jù)此，一審法院依照《工傷保險條例》第三十條、第三十七條、第六十四條，《最高人民法院＜關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定＞》第二條之規(guī)定，判決：一、原告韋麗與被告重慶財鑫工貿(mào)有限責任公司的勞動關(guān)系于2015年3月11日解除；二、被告重慶財鑫工貿(mào)有限責任公司在本判決生效后三日內(nèi)支付原告韋麗一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪期工資、鑒定期間生活津貼、護理費、交通費共計49548.4元；三、駁回原告韋麗的其他訴訟請求。案件受理費減半5元，不予收取。

韋麗不服一審判決，向本院提起上訴，請求撤銷原判，改判財鑫公司向韋麗支付223204.8元，其中醫(yī)療費36312.8元、一次性傷殘補助金43947元（4883元×9個月）、一次性醫(yī)療補助金18952元（4738元×4個月）、一次性就業(yè)補助金42642元（4738元×9個月）、住院伙食補助費4800元（48天×100元）、護理費9119元（48天×4132/21.75）、停工留薪期工資58596元（4883元×12個月）、勞動能力鑒定期間的生活津貼6836元（4883元×0.7×2）、交通費2000元；訴訟費用由財鑫公司承擔。主要事實和理由：1、韋麗舉證財鑫公司未足額為韋麗繳納工傷保險，應(yīng)補差。2、財鑫公司向申領(lǐng)相關(guān)工傷待遇費用，一審法院應(yīng)判決財鑫公司支付工傷保險基金支付范圍內(nèi)的待遇費用及治療費。3、韋麗月工資4883元，一審計算一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性傷殘補助金錯誤。

財鑫公司答辯稱：請求駁回上訴，維持原判。

二審中，韋麗舉示了社保參保和報銷情況共復(fù)印件3頁和（2014）渝五中法民終字第03388號民事判決書復(fù)印件1份，擬證明財鑫公司按最低繳費基數(shù)參保繳費，未按韋麗實際工資標準繳費，韋麗應(yīng)得工傷保險待遇應(yīng)比報銷表高；財鑫公司已領(lǐng)41650.96元工傷報償費用；生效判決已確認工傷保險基金未審核支付的治療費并不意味用人單位就沒有支付義務(wù)。財鑫公司質(zhì)證表示，社保參保和報銷情況系復(fù)印件，不認可真實性，確已收到工傷基金報銷韋麗的41650.96元；認可判決書的真實性，但與本案無關(guān)。本院認為，財鑫公司認可的社保報銷部分金額與報銷情況表一致，雙方對判決書的真實性無異議，本院對社保報銷表及判決書的真實性予以采信，對證據(jù)的證據(jù)目的，本院結(jié)合案情予以綜合評判。二審查明，2014年度重慶市在崗職工平均工資為4738元/月，財鑫公司已收到工傷基金報銷韋麗的41650.96元，雙方對一審判決認定的停工留薪期工資19532元、鑒定期間生活津貼8100.9元、護理費3840元、交通費400元無異議。

本院二審查明的其他事實與一審法院查明的事實相同。

本院認為，財鑫公司為韋麗參加了工傷保險，應(yīng)由工傷保險基金向韋麗支付項目費用，如一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、住院期間伙食補助費、醫(yī)療費，不屬本案民事案件受理范圍，本院不予支持。但財鑫公司已收到工傷基金報銷韋麗的41650.96元，應(yīng)向韋麗支付，為避免當事人訟累，本案支持韋麗要求財鑫公司支付該筆費用的請求。而韋麗要求財鑫公司支付未經(jīng)工傷保險基金審核的醫(yī)療費36312.8元，不符合法律規(guī)定，本院不予支持。

依據(jù)《重慶市工傷保險實施辦法》第四十條規(guī)定，以本市上年度職工月平均工資和全國上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)核定工傷保險待遇時，若上年度標準尚未公布，可暫按上上年度標準核算，待上年度標準公布后再重新結(jié)算。本案一審時本市2014年度職工月平均工資尚未公布，現(xiàn)韋麗上訴主張按新標準計算一次性傷殘就業(yè)補助金4738元×9個月=42642元，符合法律規(guī)定，本院予以支持。雙方對一審判決認定的停工留薪期工資19532元、鑒定期間生活津貼8100.9元、護理費3840元、交通費400元無異議，本院予以確認。

依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第三十五條規(guī)定，用人單位應(yīng)當按照本單位職工工資總額，根據(jù)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的費率繳納工傷保險費。該法第六十三條規(guī)定，用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費征收機構(gòu)責令其限期繳納或者補足。故社會保險費的繳納屬行政征收行為，其繳費費率及是否足額繳納，可由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定。韋麗主張財鑫公司未足額為韋麗繳納工傷保險，工傷基金實際向韋麗支付的金額與足額繳納應(yīng)支付的金額之間的差額應(yīng)由財鑫公司補足，但韋麗未舉示證據(jù)證明確有相關(guān)部門確定存在繳費不足及差額的具體金額，故韋麗主張相應(yīng)項目的差額部分請求本院不予支持。

綜上所述，依據(jù)二審查明的新事實，一審判決主張的部分金額有誤，應(yīng)予糾正。依照《中華人民共和國社會保險法》第三十五、第六十三條，《工傷保險條例》第三十條、第三十七條、第六十四條，《重慶市工傷保險實施辦法》第四十條，《最高人民法院＜關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定＞》第二條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：

一、維持重慶市渝北區(qū)人民法院（2015）渝北法民初字第07128號民事判決第一項；

二、撤銷重慶市渝北區(qū)人民法院（2015）渝北法民初字第07128號民事判決第二項、第三項；

三、重慶財鑫工貿(mào)有限責任公司在本判決生效后三日內(nèi)支付韋麗一次性傷殘就業(yè)補助金42642元、停工留薪期工資19532元、鑒定期間生活津貼8100.9元、護理費3840元、交通費400元，并扣除已支付的停工留薪期工資15257.60元和借支款7000元后，合計為52257.30元；

四、重慶財鑫工貿(mào)有限責任公司已收到工傷基金報銷韋麗的41650.96元，在本判決生效后三日內(nèi)支付韋麗；

五、駁回韋麗的其他訴訟請求。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

二審案件受理費10元，由重慶財鑫工貿(mào)有限責任公司負擔。

本判決為終審判決。

審判長***

審判員***

代理審判員***

二〇一五年十二月八日

書記員***