全省人社系統行政爭議典型案例研討會舉行 工傷認定社保繳費等爭議案例引熱議
11月中旬，江西省人社廳在南昌召開2016年度全省人社系統行政爭議典型案例研討會，對在日常執法中引發爭議較大的多個工傷認定、行政處罰、社保繳費及待遇支付等典型案例進行了深入探討。
參會人員從法律適用、實際操作、證據采納等方面進行了充分討論，還就如何避免行政爭議提出了相關建議。本報從中選取了4個典型案例，生動還原研討會現場的精彩觀點。
省人社廳政策法規處副處長王靜表示：“有些法律適用問題雖然沒達成共識，但通過不同觀點的闡釋和辯論，拓寬了思維方式，對提高人社系統行政執法人員法律理論水平，扎實推進依法行政，將起到積極的促進作用。”
研討會現場
典型案例引發激辯，精彩點評讓人深思
本次案例研討從11個設區市和6個省直管縣市報送的行政爭議案例中匯集整理了8個行政復議、應訴疑難典型案例及適用法律問題，主要集中在日常執法中引發爭議較大的工傷認定、行政處罰、社保繳費及待遇支付等方面。
研討會以各地案例經辦人員用ppt的形式介紹案情和相關政策、參會人員討論案情、專家點評案例的方式進行，與會人員從證據采納、法律適用、實際操作等方面進行了充分討論辯論，氣氛十分熱烈。
其中，法學專家、法院法官還分別從理論探討和法院審判中應注意的問題對案例進行了精彩點評，與會的各地人社部門相關人員均稱受益匪淺。
“這次研討會主要從務實的角度以案析法、以案學法，通過對典型案例進行分析研討，不僅充分交流了辦案經驗和辦案體會，還加深了對相關法律法規具體條款的深層次理解。”省人社廳政策法規處副處長王靜表示。
本報特意選取了研討會上4個典型案例，詳細記錄各方精彩觀點，希望這些行政爭議案例可以引發更多人的注意與思考。
無法確定是否因公外出，能否認定為工傷？
提醒：工作時間較為彈性 職工因公外出應匯報
【案情】工程師失聯，后山發現其遺骨
職工劉某是某單位高級工程師，主要負責該單位檢測站動力機械的檢測試驗、農業機械產品的監督檢驗工作，同時還承擔農業機械的縱、橫向課題項目的研究、開發、推廣應用及檢測擴項項目等工作。
2016年1月某日，劉某到單位上班后，于上午10點多獨自外出，之后一直未歸。當日下午下班后，接到家屬詢問電話，發覺劉某失蹤，單位即組織人員到單位及單位外后山劉某可能出現的場所搜尋，并報案尋求公安幫助，仍未找到。在此之后，該單位和劉某家屬一直未放棄尋找，但均未找到。
幾個月后，附近村民在該單位后的某村后山樹林中發現一具遺骨，經公安機關鑒定，系失蹤人員劉某，并出具“可排除他殺”的死亡證明。
事后，該單位向當地社保行政部門提出工傷認定申請，當地社保行政部門經調查核實后，依據《工傷保險條例》的相關規定，作出不予認定劉某為工亡的決定。劉某單位不服，向當地人民政府提出行政復議申請，請求撤銷不予認定決定并責令重新作出認定。
【爭議】未安排外出工作算不算工傷？
劉某所在單位認為，科技工作者劉某工作性質特殊，可自行掌握課題研究的進度和時間，不能排除當天劉某因工外出發生事故的可能。
社保行政部門不予認定工傷的原因是，從調查取證的情況看，該單位各級領導均未安排劉某外出工作。單位申請時未出具劉某因工外出相關證據，在社保行政部門進行實地調查核實時，單位也未提供劉某因工外出的證人證言。
【研討】沒有證據證明非因公外出，工傷認定應從寬？
對此，研討會上，省人社廳工傷保險處相關負責人發表了自己的看法，“劉某失蹤當天及遺骨發現前，單位已經組織人員到劉某可能出現的工作場所多次搜尋但并未找到，這就說明發現劉某遺骨的后山樹林不涉及劉某工作。而且單位并未提供后山樹林有該單位研究項目的證據材料，這也就無法證明后山樹林為劉某工作場所。
與會法學專家提出了不同看法。他指出，對于找到劉某遺骸的后山是否為工作場所，有多種可能性。因為劉某所負責的項目屬于“農、林”范疇，需要在廣泛性地域進行考察，劉某有可能就是去后山考察項目的適用性，也有可能后山是劉某到達工作場所的必經之地，還有可能發現遺骸的后山并非第一現場……
為此，專家指出，在明顯沒有證據證明劉某不是因公外出的情況下，行政部門在對職工進行工傷認定時應當從寬對待。他特別強調，行政部門應當為行政相對人服務，而不是為了管理而管理，更不是想辦法去“管、卡、壓”。
對于工作時間較為彈性的職工，專家也特意提醒，要增加自我保護意識。比如，外出時要盡可能向上級領導匯報，發個微信、短信均可。單位領導也應加強對職工的愛護、管理、教育、關心。
職工加班期間腦出血 屬工傷還是自身發病?
建議出臺相關政策規定減少傷病同檢、以病報傷
【案情】加班期間腦出血申請工傷引訴訟
職工王某某系某銀行股份有限公司某市分行業務部職員，2013年12月29日（星期日）上午9時，王某某來到辦公室加班。
第二天，同事到辦公室上班時發現王某坐于辦公室地上，隨即撥打120送到醫院搶救。入院診斷記錄為：今晨8時左右，同事發現患者坐于辦公室地上，不能自行起來并口角歪斜、不能語言，當時未見嘔吐物，其具體發病時間不詳，遂急呼120后送入醫院，行頭顱CT示“左側基底節區腦出血”，經治療后，于2014年7月31日出院。
2014年8月，王某某家屬向某市人社局申請認定工傷，但工傷認定之路一波三折，由此引發了幾場行政訴訟。
【爭議】腦出血屬事故還是自身發病?
王某是星期日加班，工作時間、工作地點雙方均無異議，但王某某“左側基底節區腦出血”是屬于工作原因受到事故傷害，還是屬于工作時間和工作崗位上的突發疾病？雙方對此一直持有異議。如果屬于事故傷害，則可適用《工傷保險條例》的第十四條第一款，認定為工傷。
為此，該市人社局先后委托市勞動能力鑒定委員會、某司法鑒定機構對王某某所受傷害的關聯性進行鑒定。前者結論為：“該發病屬自然起病，與外傷無因果關系”，后者鑒定意見為：“一是王某腦出血考慮為自身發病所致；二是王某腦出血與他當時的工作構成因果關系”。據此，該局先后兩次認定不屬工傷，由此兩次被告上法庭，并輸了官司。
區級人民法院第一次判決認為，王某某的腦出血是由于加班，“事故傷害”主要是指職工在工作過程中發生的人身傷害和急性中毒等意外事故，因而認為發病也是受到人身傷害。對于勞動能力鑒定委員會作出的結論，法院認為本省沒有行政法規賦予市勞動能力鑒定委員會職責，不能作為有效證據，人民法院不予采信。
區級人民法院第二次判決時，則根據司法鑒定中結論（二）肯定了王某“腦出血與工作構成因果關系”。
該市人社局不服判決提出上訴，最后，中級人民法院也是認為司法鑒結論（一）只是“考慮”為自身發病，并未完全認定王某的腦出血原因，故不能作為定案依據。
三次法院判決均撤銷某市人社局作出的《不予認定工傷決定書》。最終，某市人社局依據終審判決，作出《工傷認定決定書》。
【研討】通過醫學鑒定認定防止“以病報傷”
研討會上，省人社廳工傷保險處相關負責人表示，職工在工作時間、工作地點上發病究竟屬于事故傷害還是出于自發疾病，這要結合職工受傷部位、傷情還有醫院的影像資料來進行綜合鑒定，不同的情況下認定的結果也會不一樣。
法學專家則表示，是病還是傷這需要通過專業的醫學鑒定進行認定，這樣才能既保障職工的合法權益，也能夠防止“以病報傷”的情況出現，讓工傷認定落實到真正有需要的職工身上。
參會的案例經辦人員則表示，只有司法鑒定結論以肯定的形式，或上級賦予了勞動能力鑒定委員會的職能后，才可能真正區分清楚是病還是傷。為此，建議省人社廳參照上海市出臺相關政策規定，確定此類案件的認定條件，減少傷病同檢、以病報傷。
返鄉路途 是否認定為下班途中？
提醒 ：交通事故發生是否在合理的時間、必經的路線是關鍵
【案情】返鄉途中車禍身亡
某市職工鄭某在用人單位承建的工地完成工作任務后，因距下一階段的工作任務開工有間隔的時間，遂乘工友周某的摩托車從萬年返回信州區老家。但在返途的A縣，因發生非本人主要責任的交通事故導致死亡。
此后，其近親屬向人社部門申請工亡認定，要求用人單位按工傷保險條例規定支付工亡待遇。該市人社部門受理本案后認定為工亡，但用人單位不服，提請行政訴訟。
本案在行政訴訟期間，一審法院撤銷該局作出的工亡認定，工傷認定申請人不服一審判決，向市中級人民法院提起上訴，二審法院審理后撤銷一審判決，維持該局作出的工亡認定。用人單位不服終審判決，向省高級人民法院申訴，省高級人民法院駁回了申訴人的申訴。
【爭議】完成工作回老家是否屬上下班途中
本案的爭議焦點是：建筑工地農民工的工作任務具有階段性，而完成階段性工作任務后，返回老家是否屬于上下班途中。
一種意見認為，工亡職工上下班途中，合理路線是其工地到萬年居住的居所，受傷害職工從務工的萬年回老家信州區，不應認定為下班途中。
第二種意見認為，鄭某在用人單位從事外墻貼磚業務，是以完成工作量為工作階段，工作目標任務未完成時，鄭某其他的作息均在用人單位的項目工地，完成任務目標任務后回家應屬下班途中。
【研討】出事故須及時報警留證
研討會上，省人社廳工傷保險處相關負責人指出，在人社部門受理的工傷認定當中，職工聲稱在上下班途中遭遇非本人主要責任的交通事故這一情況占了大多數。他強調，如果要認定為工傷，職工發生交通事故的時間、地點應當是合理的時間、必經的路線，而這兩個關鍵因素的確定并不簡單。
比如，對于職工下班途中順路去菜場買菜途中發生的交通事故，就要核實是否確為“順路”？那就要對職工的常住居所進行調查。現在很多職工家庭經濟條件得到了改善，一個家庭名下往往會有多套住房，這就給下班必經路線的確認帶來了難度，需要多方調查核實。
此外，職工還需要證明在這起交通事故中自己承擔非主要責任，而人社部門判斷的依據往往就是交警部門出具的道路交通事故責任認定書。為此，上述負責人提醒職工，上下班途中發生交通事故后，首先要報警。實際情況中，很多職工往往沒有做到，而錯失申請工傷認定這一機會。
還有經辦人員提到，如果交通事故發生在小區、廠區內，并非交警管轄范圍之內，可能會出現交警不出警的情況，而缺乏道路交通事故責任認定書，直接會導致職工無法認定工傷。這種情況下，職工應該如何應對？
對此，上述負責人建議，職工也應當及時報警，留下交警拒絕出警的電話錄音，同時自己拍照錄音留證，并積極向小區、廠區物業調取視頻監控，事后可憑監控要求交警部門出具相關證明，目前而言，人社部門對交警出具的證明還是認可的。
工傷后解除勞動關系 可否繼續享工傷保險？
建議： 出臺相關規定，對一次性工傷醫療補助金進行明確
【案情】工傷職工解除勞動關系后假肢費用由誰支付
陳某于2013年12月16日進入某市某公司做電工，勞動合同期限從入職至2016年12月16日止，公司為陳某繳納了醫療、工傷、生育等保險費用。
2014年3月，陳某在車間搬運機器設備時不慎砸傷右腳。當年5月，經市人社局認定為工傷，隨后市勞動能力鑒定委員會鑒定為六級傷殘，并確認需要安裝假肢。當年11月，陳某裝配硅膠半足假肢，花費6000元，由市醫保處與該中心直接結算。
2015年3月9日，經陳某申請，與公司辦理了離職手續，陳某遂向市醫保處申請工傷保險待遇（含假肢安裝費用）。市醫保處于2015年7月9日以書面形式答復原告：一次性工傷醫療金按照《江西省實施<工傷保險條例>辦法》規定的標準由工傷保險基金支付；因職工解除勞動關系后工傷保險關系隨之終止，后續的工傷保險待遇不能從工傷保險基金中支付。
陳某不服，提起行政訴訟，要求市醫保處支付其假肢安裝費用30000元（按每五年更換一次，計算至75周歲），交通食宿費2500元，共計32500元。
法院判決，工傷職工解除勞動關系后的安裝輔助器具費用應當由工傷保險基金支付，但不能采取一次性支付的辦法。今后，陳某符合更換和維修殘疾輔助器具條件并經勞動能力鑒定委員會確認，其費用應按規定由工傷保險基金支付，并由經辦機構與輔助器具配置機構直接結算，并非由被告市醫保處直接支付給原告本人。
【爭議】是否還應由工傷保險基金支付
五級以下工傷職工解除勞動關系，領取一次性待遇后，其生活護理費、輔助器具更換等費用，是否還應由工傷保險基金支付，有關規定并不明確。
該市人社局認為，陳某與用人單位解除了勞動關系，并領取了一次性工傷醫療補助金。一次性工傷醫療補助金應當包含了工傷職工后續的所有待遇，工傷職工領取了該項費用的，不應享受后續待遇。
另外，原告與用人單位解除勞動關系后，用人單位停止為其繳納工傷保險費，故原告不能繼續享受工傷保險待遇。
法院則認為，現行法律、法規明確規定，已繳納了工傷保險費的工傷職工因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢，所需費用按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。沒有法律、法規規定不予支付的情形，所以市醫保處應支付原告安裝假肢所需的費用。
此外，陳某今后安裝和更換假肢的保險待遇是在其繳納工傷保險費期內應享受的工傷保險待遇，而非解除勞動關系后單位停止繳納工傷保險費發生的傷殘費用。
【研討】應在相關司法解釋中加以明確避免爭議
研討會上，省人社廳工傷保險處相關負責人對這一案例提出了自己的看法：“工傷職工與用人單位解除勞動關系，并領取一次性工傷醫療補助金后，其工傷保險關系應同時終止，后續的工傷保險待遇不能支付。”
他還提到，目前相關法律法規尚未明確一次性工傷醫療補助金所包括的具體費用名目。但從立法本意來看，一次性工傷醫療補助金應該已考慮了工傷職工今后的假肢安裝因素。因此，他希望國家今后能夠出臺相關規定，對一次性工傷醫療補助金所包括的具體費用名目進行明確，以此避免不必要的爭議。
案例經辦人員也提出建議，對于工傷職工解除勞動關系后是否還可以享受工傷保險待遇的問題，由于現行的法律、法規沒有明確規定，而實際工作中又會遇到很多的此類問題，法院的判決將對當地今后類似的問題的處理產生重大影響。因此，建議上級人社部門應就此問題與法院溝通，在相關的司法解釋中加以明確，以利于今后相關工傷保險待遇核定工作的有序開展。
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