附件1 北京市工傷勞動能力鑒定申請表
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申 請 鑒 定 人 員 信 息 |
姓名： 性別: 年齡： |
近期一寸 免冠彩色 照 片 |
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身份證件類型：1.居民身份證□ 2.其它□ |
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證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
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聯(lián)系電話：(手機(jī)) (固話) |
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聯(lián)系地址： 郵編：□□□□□□ |
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認(rèn)定工傷決定書編號： 工傷證號： |
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受傷害部位或職業(yè)病名稱： |
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用 人 單 位 信 息 |
單位名稱： |
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聯(lián)系地址： 郵編：□□□□□□ |
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聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：(手機(jī)) (固話) |
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申
報
事
項
確
認(rèn) |
申請鑒定原因：1.工傷評殘□ 2.延長停工留薪期確認(rèn)□ 3.配置輔助器具確認(rèn)□ 4.其 它□ |
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申請鑒定類型：1.初次鑒定□ 2.再次鑒定□ 3.復(fù)查鑒定□ 4.委托鑒定□ |
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申請主體：1.用人單位□ 2.工傷職工或其近親屬□ 3.社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)□ |
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診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)： |
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1.受傷及診治過程簡述：
2.目前狀況：
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市（ 區(qū)縣）（ 年）勞鑒第 號
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申請鑒定人員 本人 意見 |
簽 字 年 月 日 |
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用人 單位 意見 |
蓋 章 年 月 日 |
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備 注 |
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注意事項：
一、申請工傷勞動能力鑒定，應(yīng)提交以下材料：
（一）北京市工傷勞動能力鑒定申請表；
（二）《認(rèn)定工傷決定書》原件和復(fù)印件；
（三）有效的醫(yī)療診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的檢查、檢驗報告等完整的病歷材料；
（四）居民身份證或者其他有效身份證明原件和復(fù)印件；
（五）申請再次鑒定的，還需提交勞動能力初次（或者復(fù)查）鑒定結(jié)論的原件和復(fù)印件；
（六）勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料。
二、身份證件類型、申請鑒定原因、申請鑒定類型、申請主體等欄目，請在□內(nèi)打 √選擇。
三、申請鑒定人員本人意見一欄，應(yīng)寫明是否同意申請勞動能力鑒定，表中所填內(nèi)容是否真實，并由本人簽字。本人因身體原因不能簽字由其近親屬代為簽名的，應(yīng)寫明簽名人與申請鑒定人員本人的親屬關(guān)系，并提供關(guān)系證明。
四、用人單位意見欄應(yīng)寫明是否同意勞動能力鑒定，表中所填內(nèi)容是否真實，并加蓋單位公章。
五、填表請用鋼筆或簽字筆，字跡工整。
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